· Elektronische Gesundheitskarte
Neue Vereinbarung zur eGK ‒ die Änderungen zum 01.07.2020 und die Umsetzung
| Die Vereinbarung zum Inhalt und zur Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) vom 27.03.2015 (Anlage 10 BMV-Z) wurde mit Wirkung zum 01.07.2020 neu gefasst. Darüber informierte die KZBV in einem Rundschreiben vom 04.03.2020. Die Neufassung trägt im Wesentlichen den Änderungen durch das eHealth-Gesetz zum Versichertenstammdatenmanagement (VSDM), zur Online-Prüfung und zum mobilen Kartenterminal Rechnung. Was im Einzelnen geändert wurde und was Sie im täglichen Umgang mit der eGK zu beachten haben, erfahren Sie nachfolgend. |
Die wichtigsten Inhalte der eGK
Unabhängig von den Telematik-Anwendungen, die die Karte gemäß § 291a SGB V unterstützen muss, hat sie nach § 291 SGB V und nach § 3 Abs. 1 Satz 1 der aktuellen eGK-Vereinbarung folgende Angaben zu enthalten:
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Damit ist die Grundlage für die Identifikation des Patienten und für den Stammdatenabgleich bzw. den elektronischen Datenträgeraustausch mit KZV oder Krankenkasse gegeben.
Mitwirkungspflicht des Versicherten bei Änderungen
In § 3 Abs. 1 Satz 2 eGK-Vereinbarung wurde eine Formulierung aufgenommen, wonach der Versicherte entsprechend seiner Mitwirkungspflicht Änderungen seiner Versichertenstammdaten (VSD) seiner Krankenkasse mitteilen soll. Diese Forderung ist nachvollziehbar, da eine falsche Postanschrift oder Namensänderungen und Ähnliches zu Problemen in der Kommunikation mit allen Beteiligten führen können. Allerdings handelt es sich lediglich um eine „Soll-Vorschrift“.
Regelung zum Eignungsfeststellungsverfahren ergänzt
Die KZBV muss sicherstellen, dass die elektronischen Gesundheitskarten (eGKs), welche die PersonalisierungsvaIidierung bestanden haben, von den Praxisverwaltungssystemen (PVS) akzeptiert werden. Diese PersonalisierungsvaIidierung wird von jeder Krankenkasse vor der Erstausgabe der eGK an die Versicherten bei der gematik beauftragt, um sicherzustellen, dass der Empfänger der eGK auch wirklich der Versicherte ist. Damit soll verhindert werden, dass die Krankenkasse eine (gültige) eGK ausgibt und sich später beim Einlesen der Karte und nach einem durchgeführten Online-Abgleich herausstellt, dass die Versichertendaten fehlerhaft sind.
Ersatznummer für neue Versicherte bis zum Vorliegen der eGK
In § 4 Abs. 2 Satz 4 eGK-Vereinbarung wurde eine Regelung aufgenommen, wonach Versicherte, denen noch keine Krankenversichertennummer zugeteilt wurde, eine Ersatznummer erhalten. Die Krankenkassen teilen die Ersatznummern neuen Versicherten für eine Übergangszeit zu, bis die neue eGK vorliegt. Die Ersatznummer ist dem schriftlichen Anspruchsnachweis zu entnehmen.
Diese Nummer ist vom Praxisteam als Versichertennummer im Rahmen des Ersatzverfahrens in das PVS aufzunehmen. Es handelt sich bei dieser Versichertennummer also noch nicht um die spätere lebenslange Versichertennummer, die der Patient auf Dauer behält.
Regelung zum Ersatzverfahren aus technischen Gründen wurde ergänzt
Bezüglich der Unterschrift des Versicherten wurde zu den Datenangaben beim Ersatzverfahren aus technischen Gründen im Anhang Ziffer 2.1 Satz 3 ergänzt, dass der Versicherte mit seiner Unterschrift zu bestätigen hat, dass er bei der genannten Krankenkasse versichert ist.
Diese Regelung ist an sich nicht neu, wurde jedoch in diesem Vertragswerk noch einmal explizit verankert. Damit schützt sich der Vertragszahnarzt vor Regressansprüchen. Hat der Versicherte nicht unterschrieben, kann der Vergütungsanspruch entfallen. Liegt eine Unterschrift vor und es stellt sich bei der Überprüfung durch die Krankenkasse heraus, dass der Patient doch nicht bei der genannten Kasse versichert ist, wird der Versicherte regresspflichtig, weil er falsche Angaben gemacht hat.
Für den Fall, dass dem Versicherten im weiteren Verlauf des Quartals eine gültige eGK vorliegt und diese eingelesen werden kann, ist nun in Ziffer 2.1 Satz 4 des Anhangs der eGK-Vereinbarung klargestellt worden, dass die Abrechnung auf der Basis von deren Daten vorzunehmen ist. Sinngemäß ist diese Regelung auch in Ziffer 3 Satz 4 des Anhangs getroffen worden, wo es um das Ersatzverfahren bei Vorlage eines schriftlichen Anspruchsnachweises geht. Auch hier muss bei späterer Vorlage der eGK im selben Quartal auf Grundlage derer Daten abgerechnet werden.
Regelung beim Ersatzverfahren in Sonderfällen: zeitliche Rückgriffsmöglichkeit auf Patientenstammdaten
Unter der Ziffer 4 des Anhangs wurden Regelungen aufgenommen für den Fall, dass es keinen direkten Zahnarzt-Patienten-Kontakt gibt. Das heißt: Hat der Patient im Vorquartal eine gültige eGK oder einen gültigen Anspruchsnachweis vorgelegt, kann die Zahnarztpraxis z. B. bei telefonischen Konsultationen, telemedizinischen Kontakten oder Konsiliargesprächen aus den Patientenstammdaten die Nummer und den Namen der Krankenkasse, Name, Vorname, Geburtsdatum und Versichertennummer, das Wohnortkennzeichen und den Wohnort des Versicherten sowie nach Möglichkeit die Postleitzahl des Wohnortes übernehmen. Zusätzlich sind die Befristungsdaten des Anspruchsnachweises zu übernehmen, sofern vorhanden.
Eine typische Situation im Praxisalltag hierfür ist das nachträgliche Ausstellen eines ausführlichen Krankheits- und Befundberichts im Sinne der Nr. Ä7750 GOÄ im Folgequartal durch den MKG-Chirurgen, an den der Hauszahnarzt den Patienten überwiesen hatte. Folgende Situation ist vorstellbar:
Datum | Zahn/regio | Leistung | BEMA/GOÄ |
30.06.20 | Beratung über notwendige Entfernung des Zahnes 15, Komplikationen, Verhaltensregeln | Ä1 | |
Infiltrationsanästhesie | 40 | ||
Entfernen eines einwurzeligen Zahnes einschließlich Wundversorgung | 43 | ||
Plastischer Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle | 51a | ||
Wundversorgung durch plastische Deckung einschließlich Periostschlitzung | ‒ | ||
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung | Ä7700 |
Der Patient wird zur Wundversorgung und zur weiteren Behandlung an den überweisenden Hauszahnarzt zurückverwiesen. Im zeitlichen Zusammenhang ‒ jedoch im Folgequartal ‒ erstellt der MKG-Chirurg den Befundbericht:
Datum | Zahn/regio | Leistung | BEMA/GOÄ |
02.07.20 | Ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht | Ä7750 | |
Versand-/Portokosten | 602 |
In der Vereinbarung ist nunmehr geregelt, dass zu dem vorgenannten Zweck der Patient nicht noch einmal in die Praxis einbestellt werden muss. Dies wäre auch völlig unzumutbar.
Regelung zur Notfallbehandlung bei fehlendem Versicherungsnachweis wurde angepasst
„Ersatzverfahren“ bedeutet, dass der Patient eine gültige eGK vorgelegt hat, diese aber aufgrund eines Defekts der Karte oder des Lesegeräts nicht eingelesen werden konnte. Das Ersatzverfahren darf grundsätzlich nicht angewendet werden, wenn der Patient keine eGK und keinen schriftlichen Anspruchsnachweis vorlegt. Nach wie vor gilt in diesen Fällen, dass er dann keinen Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung hat und der Zahnarzt daher eine Privatliquidation auf Basis der GOZ zu erstellen hat. Lediglich dann, wenn der Patient innerhalb von zehn (Kalender-)Tagen nach der ersten Inanspruchnahme die eGK bzw. den Versicherungsnachweis vorlegt, muss der Zahnarzt die Privatliquidation zurücknehmen, die entrichtete Vergütung zurückzahlen und auf Basis der GKV-Daten mit der Krankenkasse abrechnen.
Neu wurde geregelt bzw. klargestellt, dass diese Vorgehensweise im Falle der Notfallbehandlung nicht angewendet wird. Das ist nachvollziehbar, weil Voraussetzung für eine Privatliquidation die Unterschrift des Patienten vor Beginn der Behandlung ist. Im Schmerzfall kann jedoch der Patient nicht frei und objektiv entscheiden, ob er eine solche Vereinbarung unterschreiben möchte.
Grundsätzliche Regelungen
Weiterhin gilt, dass die eGK vom Zahnarzt bei jeder ersten Inanspruchnahme im Quartal einzulesen ist. Nur in den in der Vereinbarung genannten Ausnahmefällen darf ein Ersatzverfahren durchgeführt werden.
Der Zahnarzt ist nicht verpflichtet, die Angaben auf der eGK detektivisch auf vollständige Richtigkeit zu prüfen. Allerdings soll er die Identität des Versicherten anhand der auf der eGK aufgebrachten Identitätsdaten überprüfen. Diese Überprüfung beschränkt sich aber auf offensichtliche Unstimmigkeiten zwischen der vorgelegten eGK und der vorlegenden Person hinsichtlich des Alters, des Geschlechts und eines aufgebrachten Lichtbilds.
Im Zweifelsfall ist der Zahnarzt nicht verpflichtet, weitere Dokumente ‒ wie etwa Ausweise ‒ zu prüfen. Gibt der Patient z. B. an, die Krankenkasse gewechselt und noch keine eGK erhalten zu haben, wird wiederum eine Privatbehandlung vereinbart.
In ihrem Rundschreiben hat die KZBV abschließend noch einmal betont, dass ein schriftlicher Anspruchsnachweis einen Ausnahmecharakter hat. Die Krankenkassen ‒ und nicht die Zahnärzte ‒ seien verpflichtet, ihre Mitglieder über die Verpflichtung zur Vorlage der eGK in der Zahnarztpraxis sowie über die Folgen bei Nichtbeachtung zu informieren.
