17.05.2018 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Update Wirtschaftlichkeitsprüfung

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Jan Moeck, Kanzlei D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, www.db-law.de

| Durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz mit Wirkung zum 01.01.2017 wurde die Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Vertragsärzten vollständig den Gesamtvertragspartnern (Kassenärztliche Vereinigungen und Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen) übertragen. Eine Regelprüfmethode ist nun nicht mehr vorgesehen. Im Zuge der Regionalisierung sind in den KV-Bezirken unterschiedliche Prüfsystematiken vereinbart worden. Mancherorts wird an der altbekannten Richtgrößenprüfung festgehalten. |

Unterschiedliche Prüfmethoden / Allgemeine Vorgaben

Nach einer groben Kategorisierung lassen sich im Wesentlichen 3 unterschiedliche Arten von Prüfmethoden unterscheiden:

Richtgrößenprüfungen (z. B. in Berlin und Brandenburg), teils modifiziert (z. B. als Richtwertprüfung in Baden-Württemberg),

Durchschnittsprüfungen (z. B. in Hessen und Niedersachsen) und

Wirkstoff-/Quotenprüfungen (z. B. in Bayern und Bremen).

Grundsatz „Beratung vor Regress“ gilt weiter

Die Art und Weise der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen und die Voraussetzungen für die Festsetzung eines Regresses variieren zwischen den KV-Bezirken teils erheblich. Bei ihren regionalen Regelungen müssen die Gesamtvertragspartner allerdings die Rahmenvereinbarungen von KBV und Spitzenverband Bund der Krankenkassen beachten. Wichtig für Ärzte sind dabei vor allem die Vorgaben, dass individuelle Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden können und der bekannte Grundsatz „Beratung vor Regress“ auch im Rahmen neuer Prüfmethoden gilt.

Ein Regress oder eine regressersetzende Beratung unter „altem“ Prüfregime (in der Regel eine Richtgrößenprüfung) verhindert allerdings die Anwendung zugunsten des Arztes im neuen System. In einigen KV-Bezirken ist vorgesehen, dass nach einer bestimmten Zeit (z. B. 5 Jahre nach bestandskräftigem Regress) die Uhren wieder „auf null“ gestellt werden und der Grundsatz erneut gilt.

„Welpenschutz“ für neue Vertragsärzte

Erstmalig ist in der Rahmenvereinbarung ein „Welpenschutz“ vorgesehen: Ärzte, die neu in der vertragsärztlichen Versorgung sind, dürfen erst im 3. Jahr der Niederlassung in die Prüfung kommen. Entfallen ist die Deckelung auf insgesamt 25.000 Euro für die ersten beiden Jahre einer Regressfestsetzung. Einige Prüfvereinbarungen sehen Deckelungen auf prozentuale Anteile der Vergütung des geprüften Arztes vor.

Einhaltung von Ziel-Quoten

Die Einhaltung bzw. Nichteinhaltung von bestimmten Quoten ist bei den Wirkstoff-/Quotenprüfungen (Prüf-)Programm.

Orientierung am KBV-Medikationskatalog

Im Mittelpunkt der Prüfung stehen nicht die Kosten einer Verordnung, sondern die Auswahl des Wirkstoffs. Bei den vorgegebenen Wirtschaftlichkeitszielen handelt es sich teils um fachgruppenspezifische und teils um allgemeine Wirtschaftlichkeitsziele. Vielfach wird auf den KBV-Medikationskatalog (weitere Infos unter www.kbv.de/html/medikationskatalog.php) Bezug genommen, der eine Einteilung der für bestimmte Indikationen zugelassenen Wirkstoffe als „Standard“, „Reserve“ oder a„nachrangig“ vorsieht.

Generika- und Leitsubstanzmindestquoten

Ebenfalls weit verbreitet sind Generika- und Leitsubstanzmindestquoten sowie Höchstquoten für bestimmte Wirkstoffe oder Arzneimittel. Die Quotenziele bzw. Verordnungsanteile werden auf der Basis von definierten Tagesdosen, den sogenannten DDD definiert (DDD = mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Wirkstoffes bei Erwachsenen). Die Quote wird berechnet, in dem die Anzahl der verordneten DDD der Zielvorgabe ins Verhältnis gesetzt wird zur Anzahl der DDD in der gesamten Wirkstoffgruppe.

Auch in solchen KV-Bezirken, in denen Richtgrößen- und Durchschnittsprüfungen vorgesehen sind, kann es auf die Einhaltung bestimmter Quoten ankommen. Voraussetzung hierfür ist eine Vereinbarung, nach der diejenigen Kassenärzte, die die festgelegten Wirtschaftlichkeitsziele einhalten, von der Richtgrößen- bzw. Durchschnittsprüfung befreit werden (z. B. in Niedersachsen, Westfalen-Lippe, Rheinland-Pfalz).

PRAXISTIPP | Da die Einleitung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der Regel erst zwei Jahre nach Ablauf des Prüfjahres erfolgt, müssen die Ärzte aktuell noch mit Prüfungen nach dem alten Prüfregime (in der Regel Richtgrößenprüfungen) rechnen. Hierbei sollte ‒ ebenso wie in bereits laufenden Prüfverfahren ‒ die Festsetzung eines Regresses und auch einer regressersetzenden Beratung nach Möglichkeit vermieden werden, um von dem Grundsatz „Beratung vor Regress“ auch unter der neuen Prüfsystematik profitieren zu können.

Weiterführende Hinweise