12.06.2019 · Fachbeitrag · Wirtschaftlichkeitsprüfung

Häufige Beanstandungen der Prüfungsstelle vermeiden (Teil 2) ‒ BEMA-Nrn. Ä1 und 01

| Nach den geltenden Regularien können die Prüfgremien in Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Rahmen ihrer „Annexkompetenz“ auch sachlich-rechnerische Berichtigungen vornehmen (siehe AAZ 06/2019, Seite 2 ff.). Deshalb ist es wichtig, mit konsequenter Anwendung der Abrechnungsbestimmungen Prüfverfahren zu vermeiden. AAZ beginnt mit den häufigsten Beanstandungen von Prüfgremien bei Abrechnungen der BEMA-Nrn. Ä1 und 01. |

Leistungsinhalt der BEMA-Nr. Ä1 (Ber)

Die BEMA-Nr. Ä1 ist abrechnungsfähig für die „Beratung eines Kranken, auch fernmündlich“. Sie kann nur dann berechnet werden, wenn die Beratung auch tatsächlich durch den Zahnarzt erfolgte. Eine zahnmedizinische Beratung durch die Zahnmedizinische Fachangestellte ohne zahnärztliche Anweisung kann nicht als Nr. Ä1 abgerechnet werden. Neben Telefonaten gelten auch E-Mails und SMS als fernmündliche Beratungen.

PRAXISTIPP | Der Inhalt der Beratung muss in jedem Fall in der Patientenakte dokumentiert werden. Die Abrechnung telefonischer Beratungen sollte möglichst nicht vergessen werden.

Für eine ausschließliche Terminvereinbarung ohne Beratung durch den Zahnarzt ‒ beispielsweise wegen der weiteren Vorgehensweise (konservierend-chirurgische Sanierung) ‒ kann die Ä1 nicht abgerechnet werden, ebenso nicht für das Ausstellen eines Rezepts. Genauso verhält es sich beispielsweise bei der Ausstellung

einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1),

der Verordnung einer Krankenbeförderung (Muster 4),

dem Ausstellen von Rezepten (Muster 16, Arzneiverordnungsblatt) sowie

einer zahnärztlichen Heilmittelverordnung (Vordruck-Nr. Z13).

Ä1 als alleinige Leistung

Die Ä1 ist als alleinige Leistung immer abrechnungsfähig ‒ dies auch mehrfach an einem Tag, wenn die abrechnende Praxis neben der geforderten Datumsangabe zusätzlich die Uhrzeit angibt. Wenn Datumsangabe und Uhrzeit fehlen, geht das KZBV-Abrechnungsmodul davon aus, dass es sich um eine Sitzung handelt. In diesem Fall ist die Ä1 aufgrund des KZBV-Abrechnungsmoduls nicht an die KZV übermittelbar.

Auch bei der Abrechnung der Ä1 als alleinige Leistung ist das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. In dem folgenden Fallbeispiel hatte der Zahnarzt das nicht getan.

Fallbeispiel für Unwirtschaftlichkeit bei der Ä1

Ein Zahnarzt hatte eine Patientin während eines Quartals zweimal wöchentlich wegen des anstehenden Zahnersatzes über die Farbe und Ausgestaltung beraten. Diese Vorgehensweise wurde von den Prüfgremien als unwirtschaftliche Beratungsleistungen gekürzt, da die Nr. Ä1 im Zusammenhang mit ZE-Beratungen „das Maß des Notwendigen bei Weitem überschritten“ hatte.

Berechnung der Ä1 im Zusammenhang mit der BEMA-Nr. 03

Die BEMA-Nr. 03 ist ein Zuschlag für Beratungen und Behandlungsmaßnahmen außerhalb der Sprechstundenzeit. In Kombination mit der BEMA-Nr. 03 kann die Nr. Ä1 in einem Quartal mehrfach abgerechnet werden, sofern es sich um Beratungen als alleinige Leistungen handelt.

PRAXISTIPP | Berät also ein Zahnarzt einen Patienten mehrfach im Quartal außerhalb der Sprechstundenzeit (auch telefonisch) und erfolgt hierbei keine weitergehende Behandlung, so kann er für jede dieser Beratungen die Nr. Ä1 zuzüglich BEMA-Nr. 03 abrechnen.

Ä1 neben der ersten zahnärztlichen Leistung

Eine Leistung nach Nr. Ä1 kann neben der ersten zahnärztlichen Leistung abgerechnet werden. Wenn jedoch in dem Behandlungsfall bereits eine Beratungs- oder Besuchsgebühr abgerechnet worden ist, kann auch neben der ersten zahnärztlichen Leistung keine Beratungsgebühr abgerechnet werden. Hierbei sind die Begriffsbestimmungen zur Unterscheidung zwischen Behandlungsfall und Krankheitsfall zu beachten:

Ein Behandlungsfall im Sinne des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte (BMV-Z) ist bei Leistungen nach dem BEMA (Teil 1) die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres vorgenommene Behandlung.

Beim Krankheitsfall ist die Behandlung einer bestimmten Krankheit nicht zeitlich auf ein bestimmtes Abrechnungsquartal begrenzt. Die quartalsübergreifende Wurzelkanalbehandlung z. B. stellt zwei Behandlungsfälle und einen Krankheitsfall dar.

Ä1 neben BEMA-Nrn. 01, 02 oder neben einer Besuchsgebühr

Neben den BEMA-Nrn. 01 (Eingehende Untersuchung), 02 (Hilfeleistung bei Ohnmacht oder Kollaps) und 151 bis 155 (Besuch) kann die Nr. Ä1 für dieselbe Sitzung nie abgerechnet werden.

Wichtig | Dies gilt im Zusammenhang mit der Nr. 02 auch dann, wenn es sich um eine Beratung im Zusammenhang mit der ersten zahnärztlichen Leistung im Quartal handelt (z. B. chirurgischer Eingriff).

Krankheitsfall über mehrere Quartale

Allein die Tatsache, dass sich ein Krankheitsfall über mehrere Abrechnungszeiträume erstreckt (z. B. Wurzelkanalbehandlung, Maßnahmen nach chirurgischen Eingriffen), berechtigt für sich allein nicht, in jedem neuen Quartal die Nr. Ä1 abzurechnen. Zu beachten ist die „18-Tage-Regel“. Das bedeutet: Erstreckt sich ein Krankheitsfall über mehrere Quartale, so ist nach vorausgegangener Leistung nach Nr. 01 oder Ä1 die Nr. Ä1 im Folgequartal nur abrechnungsfähig, wenn zwischen der Leistung nach Nr. 01 oder Ä1 im Vorquartal und der Leistung nach Nr. Ä1 im Folgequartal ein Zeitraum von 18 Kalendertagen überschritten ist.

Das Problem, dass die 18-Tage-Regel übersehen wird, ist allerdings durch das KZBV-Abrechnungsmodul nicht mehr relevant. Das heißt: Eine Ä1, bei der die 18-Tage-Frist nicht eingehalten wurde, ist von der Zahnarztpraxis nicht an die KZV übermittelbar; dies wird durch das Abrechnungsmodul verhindert.

PRAXISTIPP | Eine Ausnahme von der 18-Tage-Regel gibt es: Sie wird nicht angewendet, wenn die Behandlung im Folgequartal über den nach Nrn. 01 oder Ä1 erhobenen Befund hinausgeht. Dabei handelt es sich dann um einen neuen Krankheits- und Behandlungsfall.

Ä1 anstelle einer nicht abrechenbaren Leistung

Eine Leistung nach Nr. Ä1 kann nicht anstelle einer Gebühr für eine andere zahnärztliche Leistung abgerechnet werden. Ist z. B. das Beseitigen einer scharfen Kante kurze Zeit nach dem Legen einer Füllung nicht abrechenbar, so kann anstelle dieser Leistung keinesfalls die Nr. Ä1 angesetzt werden.

Der BEMA lässt keine Analogabrechnungen zu. Der Leistungsinhalt einer Gebührennummer muss vollständig erbracht werden, damit sie abgerechnet werden kann.

Fallbeispiel: Ä1 anstelle anderer Leistungen

Ein Zahnarzt geriet in ein Prüfverfahren, weil er die Nr. Ä1 erheblich häufiger als der Durchschnitt abgerechnet hatte. Wiederholt hatte er die Nr. Ä1 dann berechnet, wenn er Maßnahmen durchführte, die sonst nicht abrechenbar waren.

Er führte aus, er habe beim Aktivieren von Klammern, bei der Politur von neu gelegten Füllungen und bei der Beseitigung von Prothesendruckstellen innerhalb von drei Monaten nach der Eingliederung die Patienten jeweils eingehend beraten und hierfür die Nr. Ä1 „als alleinige Leistung“ abgerechnet. Wenn er in diesen Fällen „gar nichts getan und den Patienten nur beraten hätte“, wäre an dieser Abrechnung ja auch nichts zu beanstanden gewesen. Es könne doch nicht angehen, dass er für einen höheren Zeitaufwand (durch die Erbringung zusätzlicher, nicht abrechenbarer Leistungen) weniger berechnen könne, als wenn er den Patienten „nur vertröstet“ hätte. Obwohl diese Argumentation schlüssig wirkt, wurde er wegen wiederholten Verstoßes gegen geltende Abrechnungsbestimmungen in Regress genommen.

Abschlussberatung und Ä1 vor der BEMA-Nr. 01

Eine Leistung nach Nr. Ä1 zum Zwecke des Abschlusses einer zahnärztlichen Behandlung ist keine abrechnungsfähige Leistung.

Unwirtschaftlich ist die Abrechnung der Ä1, wenn die Beratung grundsätzlich am Ende einer Behandlung erfolgt oder wenn diese regelmäßig vor der BEMA-Nr. 01 durchgeführt wird.

Bei Schmerzfällen ist es unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten in der Regel vertretbar, die Ä1 vor der BEMA-Nr. 01 zu erbringen und abzurechnen. So heißt es in einer Abrechnungsbestimmung zur Nr. 01: „Eine eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten stellt in einem Behandlungsfall in der Regel die erste Maßnahme dar (Ausnahme z. B. Schmerzfall)“.

Fallbeispiel: Ä1 als „Quartalsabschluss“

Ein Zahnarzt hatte diverse BEMA-Positionen abgerechnet, z. B. BEMA-Nr. 8 (ViPr) und BEMA-Nr. 106 (sK). Am Schluss der jeweiligen Behandlung führte er generell eine Beratung durch und rechnete die Nr. Ä1 als alleinige Leistung ab.

Damit verstieß der Zahnarzt gegen die fünfte Abrechnungsbestimmung zur Nr. Ä1. Von den Prüfgremien wurde u. a. die Nr. Ä1 im Wege der Annexkompetenz mit erledigt, da die Kürzung der Ä1 von untergeordneter Bedeutung war. Der Zahnarzt hatte eingeräumt, dass die Nr. Ä1 am Ende der Behandlung als „Quartalsabschluss“ durchgeführt wurde.

Leistungsinhalt der BEMA-Nr. 01 (U)

Der Leistungsinhalt zur BEMA-Nr. 01 lautet: „Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschl. Beratung“. Damit enthält die „U“ eine Beratung des Patienten in derselben Sitzung. Zudem müssen die festgestellten Befunde in der Patientenakte detailliert dokumentiert werden, da der 01-Befund nicht an die KZV übermittelt wird.

Fordert die Prüfungsstelle oder der Beschwerdeausschuss in Prüfverfahren die 01-Befunde an, so muss der Zahnarzt diese den Prüfungseinrichtungen im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht zur Verfügung stellen.

Berechnung der 01 neben anderen Leistungen

Neben der BEMA-Nr. 01 können in derselben Sitzung die Nrn. Ä1, 01k sowie die BEMA-Nrn. 151 bis 155 nicht abgerechnet werden. Die Gebühren für Besuche von Versicherten schließen die Beratung und eingehende Untersuchung mit ein.

PRAXISTIPP | Die Nr. 01 kann nach vorausgegangener Nr. Ä1 in einer späteren Sitzung abgerechnet werden, z. B. nach einer Notfallbehandlung oder wenn sich in einer späteren Sitzung zeigt, dass die Indikation für die BEMA-Nr. 01 besteht.

Neben der FU (Zahnärztliche Früherkennungsuntersuchung eines Kindes vom 30. bis zum 72. Lebensmonat) kann die Nr. 01 nicht im selben Kalenderhalbjahr abgerechnet werden. Sofern beide Leistungen im selben Kalenderhalbjahr erbracht werden, wird eine Übermittlung an die KZV durch das Abrechnungsmodul verhindert.

Weiterhin ist zu beachten, dass die Nr. 01 im folgenden Kalenderhalbjahr frühestens vier Monate nach der FU abgerechnet werden kann.

Beispiel

Am 27. März wird die FU erbracht. Dann kann die BEMA-Nr. 01 frühestens am 27. Juli wieder abgerechnet werden.

Nach den Abrechnungsbestimmungen kann die BEMA-Nr. 01 einmal je Kalenderhalbjahr abgerechnet werden. Auch für die Nr. 01 gilt die Vier-Monats-Frist: Sie kann dann erst wieder im darauf folgenden Kalenderhalbjahr angesetzt werden, sofern inzwischen mindestens vier Monate vergangen sind.

Fallbeispiel

Ein Zahnarzt hatte jedes Mal die BEMA-Nr. 01 abgerechnet, wenn er einen Patienten „in einem neuen Kalenderhalbjahr “ untersuchte, auch wenn seit der letzten Berechnung der Nr. 01 noch keine vier Monate vergangen waren. War also z. B. eine Untersuchung mit Berechnung der Nr. 01 im April erfolgt, so wurde die BEMA-Nr. 01 bereits ab Juli (zweites Kalenderhalbjahr) erneut berechnet. Der Zahnarzt gab an, seine Patienten dahingehend zu beraten, sich „ jährlich zweimal“ von ihm untersuchen zu lassen. Dadurch könnten viele aufwendige Maßnahmen rechtzeitig verhindert werden. Dies sei schließlich kostendämpfend.

Diese Vorgehensweise ist aus zahnärztlicher Sicht nachvollziehbar. Dennoch ist die Abrechnung bei dieser Konstellation ausgeschlossen, da die o. g. Abrechnungsbestimmung nicht eingehalten wurde.

Es gibt aber auch Konstellationen, bei denen größere Zeitabstände einzuhalten sind. Wenn z. B. die Leistung nach BEMA-Nr. 01 am 4. Februar erbracht wurde, ist die erneute Abrechnung frühestens am 1. Juli möglich, da das Datum nach vier Monaten ‒ der 4. Juni ‒ noch im ersten Kalenderhalbjahr liegt. Wenn diese Abrechnungsbestimmung nicht eingehalten wird, kann die Nr. 01 nicht an die KZV übermittelt werden. Dies wird durch das KZBV-Abrechnungsmodul verhindert.

Unwirtschaftlich ist, die Leistung nach BEMA-Nr. 01 zu erbringen, nur weil dies nach der Abrechnungsbestimmung wieder möglich ist, eine medizinische Indikation jedoch nicht vorliegt.

Weiterführende Hinweise