18.02.2020 · IWW-Abrufnummer 214227
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg: Urteil vom 11.12.2019 – L 9 KR 44/17
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
Az.: L 9 KR 44/17
Az.: S 81 KR 1440/16 Sozialgericht Berlin
verkündet am: 11. Dezember 2019
Im Namen des Volkes
In dem Rechtsstreit
Dr. R C,
G W, B,
- Kläger und Berufungskläger -
gegen
xxx Krankenkasse,
Az.: ,
- Beklagte und Berufungsbeklagte -
hat der 9. Senat des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg auf die mündliche Verhandlung vom 11. Dezember 2019 durch den Vorsitzenden Richter am Landessozialgericht xxx, den Richter am Landessozialgericht xxx und die Richterin am Landessozialgericht xxx sowie den ehrenamtlichen Richter xxx und die ehrenamtliche Richterin xxx für Recht erkannt:
Auf die Berufung des Klägers werden der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 4. Januar 2017 aufgehoben sowie der Bescheid der Beklagten vom 5. August 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Juli 2016 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger weitere Kosten für die Hörgeräteversorgung in Höhe von 2.046,00 € zu erstatten.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers für das gesamte Verfahren.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten der Versorgung mit Hörgeräten über den Festbetrag hinaus in Höhe von 2.046,00 €.
Der Kläger ist 1985 geboren und versichertes Mitglied der Beklagten. Er leidet unter einem atypischen Tieftonhörverlust beidseits, einer gesicherten Innenohrschwerhörigkeit.
Er beantragte am 14. Juli 2015 bei der Beklagten unter Übersendung der ohrenärztlichen Verordnung (vom 19. Januar 2015) sowie eines Anpassberichts die Übernahme der vollen Kosten einer Hörgeräteversorgung mit dem Hörgerät WIDEX Dream 220 D2-PA S in Höhe von 3.380 €. Er habe seit Februar 2015 diverse auch aufzahlungsfreie Hörgeräte getestet und nur mit dem gewählten ein ausreichendes Sprachverständnis im Freien und in größeren Gruppen erreicht.
Gemäß dem Anpass- und Abschlussbericht vom 2. September 2015 wies der Kläger im Ergebnis der Freifeldmessungen ohne Hörsystem ein Sprachverstehen von 70 % und mit Hörsystem ein Hörgewinn von 90 %, somit einen Hörgewinn von 20 % auf.
Er hatte aufgrund einer Messung am 8. Juli 2015 folgende Hörsysteme mit folgenden einzelnen Messergebnissen getestet:
Hörgerät Eigenanteilsfrei Sprachverstehen
Nutzschall (65 dB) Sprachverstehen
Störschall (60 dB)
WIDEX Dream 220 D2-PA S Nein 90 % 80 %
AUDIO SERVICE DUO 4 Ja 90 % 80 %
SIEMENS Acne binax 5bx S Nein 90 % 80 %
WIDEX DREAM 110 D1-PA S Nein 90 % 80 %
PHONAK AUDEO V30-10 xS Nein 90 % 80 %
Die Beklagte bewilligte mit Bescheid vom 5. August 2015 eine Beteiligung an den Hörgeräten i.H.v. 1.594,00 € (Festbetrag) und wies einen Eigenanteil des Klägers i.H.v. 20 € aus.
Der Kläger teilte am 10. August 2015 mit, er habe seinen Antrag bereits am 14. Juli 2015 schriftlich in der Geschäftsstelle der Beklagten in der Rudower Chaussee 25, Berlin, gestellt, eine Eingangsbestätigung liege hierzu nicht vor. Da die Beklagte keinen hinreichenden Grund für die nicht fristgerechte Entscheidung genannt habe, sei von einer Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a SGB V auszugehen. Er bat um Mitteilung, ob die Beklagte den Betrag von 3.380 € abzüglich Zuzahlung direkt an die Hörgeräteakustikerin zahlen werde oder er die Geräte selbst beschaffen und die entsprechende Rechnung einreichen solle. Am 10. August 2015 fand daraufhin eine telefonische Beratung mit dem Thema Genehmigungsfiktion statt.
Die Beklagte erwiderte am 11. September 2015, sie habe dem Kläger die Leistungsentscheidung zwar erst am 5. August 2015 und damit nach der maßgeblichen Entscheidungsfrist mitgeteilt. Allerdings habe dem Kläger die Entscheidung am 10. August 2015 vorgelegen, sodass seinerseits kein Anspruch auf eine höhere Kostenbeteiligung bestehe.
Der Kläger informierte die Beklagte am 11. September 2015 sich die Geräte am 2. September 2015 selbst beschafft zu haben und übersandte zum Beleg die Rechnung von Hörakustik K(vom 7. September 2015 für System WIDEX Dream 220 D2-PA) nebst Überweisungsbeleg seiner Bank an die Hörgeräteakustikerin i.H.v. 2066,00 €. In der Rechnung seien der Festbetrag sowie eine Reparaturpauschale aufgeführt. Er bitte um Überweisung des Rechnungsbetrages i.H.v. 2.066 € abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung (20,00 €). Gemäß der Empfangsbestätigung hatte der Kläger den Empfang Hörgerätes am 2. September 2015 bestätigt.
Der Kläger erhob am 17. September 2015 Widerspruch gegen die Bewilligung des Festbetrags und berief sich auf die Genehmigungsfiktion sowie darauf, dass er mit keinem der getesteten Geräte Hörtests zum Sprachverstehen im Störgeräusch durchgeführt habe. Der Freiburger Sprachtest in Ruhe sei nur für das ausgewählte System von der Akustikerin durchgeführt worden, dabei seien keine Störgeräusche über Lautsprecher gekommen. Nur das ausgewählte System habe seine Schwerhörigkeit in realen Lebenssituationen (Sprachverstehen in Gruppen und wenn unterschiedliche Personen aus unterschiedlichen Richtungen ähnlicher Lautstärke sprechen) ausreichend ausgeglichen. Die Beklagte verwies im Folgenden auf die identischen Messergebnisse in Ruhe und im Störgeräusch bei den getesteten aufzahlungsfreien und zu zahlungspflichtigen Hörgeräten. Darüber hinaus bat sie die versorgende Hörgeräteakustikerin L um Stellungnahme zu dem Sachverhalt, dass mit keinem der getesteten Hörgeräte Messungen zum Sprachverstehen im Störschall vorgenommen worden seien und der Freiburger Sprachtest nur in Ruhe für das ausgewählte Hörgerät WIDEX durchgeführt worden sei.
Die Hörgeräteakustiker L übersandte einen Anpass- und Abschlussbericht vom 15. Dezember 2015 mit einem ausgewiesenen Datum der Messung vom 8. Juli 2015. Dazu teilte sie ergänzend mit, um alle Missverständnisse auszuräumen, seien am 10. Dezember 2015 noch einmal in einer Wiederholungsprüfung alle Messungen vorgenommen worden. Der Kläger habe dabei mit dem streitigen Hörsystem einen Hörgewinn von 70 % auf 90 % erzielt. Die Wiederholung habe abweichende Messergebnisse im Vergleich zum ersten übersandten Anpass- und Abschlussbericht wie folgt erbracht:
Hörgerät Eigenanteilsfrei Sprachverstehen
Nutzschall (65 dB) Sprachverstehen
Störschall (60 dB)
WIDEX Dream 220 D2-PA S Nein 90 % 85 %
AUDIO SERVICE DUO 4 Ja 85 % 80 %
SIEMENS Acne binax 5bx S Nein 90 % 80 %
WIDEX DREAM 110 D1-PA S Nein 85 % 80 %
PHONAK AUDEO V30-10 xS Nein 90 % 80 %
Mit Widerspruchsbescheid vom 21. Juli 2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Hörgeräteakustikerin habe verschiedene Hörsysteme, darunter auch das eigenanteilsfreie Hörsystem AUDIO Service Duo 4 getestet, welches einen weitestgehenden Ausgleich der Schwerhörigkeit des Klägers ermögliche. Dies ergebe sich aus den erzielten Messwerten. Das von dem Kläger ausgewählte System WIDEX Dream 220-PA verfüge über eine Mehrzahl von Komfortmodulen, die für den funktionellen Ausgleich des Hörverlustes nachweislich nicht erforderlich seien. Eine Genehmigungsfiktion sei nicht eingetreten. Ausgehend vom 15. Juli 2015 als Fristbeginn für die Entscheidung über den Antrag habe die Frist am 5. August 2015 geendet. Die Beklagte habe an diesem Tag eine Leistungsentscheidung getroffen und dem Kläger mitgeteilt.
Der Kläger hat am 3. August 2016 Klage zum Sozialgericht Berlin erhoben. Nach der Zielsetzung der Hörgeräteversorgung einer möglichst weitgehenden Angleichung an das Hörvermögen Gesunder habe er einen Anspruch auf weitergehende Kostenübernahme. Das gewählte Hörsystem decke mehr Frequenzbereiche ab als die kassentypischen Geräte. Das gewählte Gerät habe für ihn ein subjektiv besseres Hörverstehen im Störgeräusch hervorgebracht. Der Freiburger Sprachtest stelle für seinen speziellen Hörverlust das Sprachverständnis in realen Hörsituationen nicht adäquat dar (Sprache und Störgeräusch kämen aus dem gleichen Lautsprecher in ansonsten ruhiger Umgebung).
Das Sozialgericht hat eine Stellungnahme der versorgenden Hörgeräteakustikerin K eingeholt. Demgemäß sei das zuzahlungsfreie Gerät AUDIO Service Duo 4 laut Messung geeignet, das Funktionsdefizit auszugleichen. Es habe nach der Messung in ruhiger Umgebung ein Sprachverstehen von 85 % und im Störgeräusch von 80 % erbracht. Konkrete Gebrauchsvorteile des gewählten Hörsystems seien der Klang, Tragekomfort, InterEar Funktionalität und das subjektiv bessere Sprachverstehen im Störgeräusch.
Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 4. Januar 2017 abgewiesen. Die Regelung über die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V sei auf den Fall des Klägers nicht anzuwenden, da es sich hierbei um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation handele, auf die die vorrangigen Regelungen in § 14, § 15 des SGB IX Anwendung fänden. Der Gesetzgeber habe bewusst Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ausgeklammert. Bei der Hörgeräteversorgung handele es sich um Leistungen der medizinischen Rehabilitation, die zum Ausgleich der Behinderung benötigt würden, dagegen nicht zur Krankenbehandlung. Der Kostenerstattungsanspruch ergebe sich nicht aus § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX oder § 13 Abs. 3 SGB V. Er scheitere, weil der Kläger keinen Primärleistungsanspruch habe. Die Beklagte sei gemäß § 14 SGB IX im Außenverhältnis zum Kläger umfassend für die Leistungsgewährung zuständig geworden. Sie habe den Antrag des Klägers nicht fristgerecht weitergeleitet. Inhalt des nach § 33 Abs. 1 Satz 1 geschuldeten Behinderungsausgleichs sei es, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen. Ausgehend davon sei die Versorgung des Klägers mit dem gewählten Hörsystem nicht notwendig und daher nicht wirtschaftlich. Ausreichend und zweckmäßig zum Ausgleich der Hörschädigung sei die Versorgung mit dem eigenanteilsfrei angebotenen System Audio Service Duo 4. Die im Gerichtsverfahren angehörte Akustikerin habe bestätigt, dass das getestete eigenanteilsfreie Hörsystem laut Messung geeignet sei, das Funktionsdefizit des Klägers auszugleichen. Die Richtigkeit der Auskunft werde durch die Messergebnisse der von der Hörgeräteakustikerin durchgeführten Vergleichsmessungen belegt. Die Messergebnisse des eigenanteilsfreien Hörsystems seien nur um jeweils 5 % schlechter als mit dem vom Kläger gewählten System. Diese Abweichungen lägen im Bereich üblicher Messschwankungen und vermochten keinen die Übernahme der erheblichen Mehrkosten rechtfertigenden wesentlichen Gebrauchsvorteil zu begründen. Maßgeblich für die Entscheidung des Klägers seien subjektive Faktoren gewesen wie der Klang und Tragekomfort. Weder die subjektiven Vorteile noch die vom Kläger angegebenen besseren Einstellmöglichkeiten begründeten wesentliche Gebrauchsvorteile. Das subjektiv bessere Sprachverstehen bilde sich in den durchgeführten Testungen nicht ab und sei auch sonst nicht objektivierbar. Die angewandten Sprachverständlichkeitstests seien wissenschaftlich anerkannt und genormt. Das Zuspielen eines Störgeräuschs simuliere dabei sprachähnliche Störgeräusche wie z.B. in einer Gaststätte oder anderen Orten, an denen sich mehrere Personen aufhielten oder Umgebungsgeräusche hinzukämen (§ 19 Abs. 1 Buchst. a) sowie § 21 Abs. 3 der Hilfsmittel-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses - GBA). Besondere berufliche Anforderungen an die Hörgeräteversorgung bestünden nicht.
Gegen den ihm am 13. Januar 2017 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 1. Februar 2017 Berufung eingelegt. Der angewendete Freiburger Sprachtest liefere zumindest in seinem Falle keine adäquaten Ergebnisse über sein Verstehen in realen Situationen, z.B. in größeren Menschengruppen. Er sei vielmehr hoch umstritten, es gebe insoweit Forschungsbedarf, was sich an mehreren Arbeitsgruppen an Hochschulen zu dem Thema zeigen würde. Die Hilfsmittelrichtlinien beinhalteten gerade keine Aussagen zum Sprachverständlichkeitstest und bezögen sich nicht auf den Freiburger Sprachtest. Untersuchungen hätten Kritikpunkte aufgedeckt, so, dass die Testlisten nicht gleichschwierig, phonematisch nicht ausgeglichen und nur für den Einsatz in Ruhe normiert seien. In den Hilfsmittelrichtlinien sei keine Vorschrift über das konkrete Störgeräusch enthalten. Er leide an einem Tieftonhörverlust, er gehöre somit zur Gruppe der unter 40-jährigen, die weniger als 10 Prozent der Schwerhörigen stelle. Mehr als 54 Prozent seien über 70 Jahre alt und litten an der Altersschwerhörigkeit bei welcher das Hörvermögen zu hohen Tönen kontinuierlich nachlasse. In seiner speziellen Schwerhörigkeit liege auch der Grund für seine Wahl des Hörsystems. Durch mehr Kanäle und bessere Einstellmöglichkeiten der verstärkten Frequenzbereiche habe sich dieses im Gegensatz zu den zuzahlungsfreien Hörgeräten besser anpassen lassen, um ein gutes Sprachverständnis auch unter Störgeräuschen zu ermöglichen. Bei seiner Versorgung habe die Verstärkung bestimmter Frequenzbereiche sehr genau vorgenommen werden müssen, dies sei bei der gewählten Versorgung aufgrund ihrer flexibleren Anpassungsmöglichkeiten der Frequenzkanäle und einer besseren Störgeräuschunterdrückung deutlich besser erreicht worden als beim zuzahlungsfreien Gerät. Es habe durch die Unterdrückung der Störgeräusche eine permanente Reizüberflutung bei ihm vermieden werden können. Das Gerät habe entscheidende Vorteile bereits in kleineren Gruppen z.B. von vier Leuten. Außerdem seien die unterschiedlichen Störgeräusche, z.B. das Klappern von Besteck in der Kantine, mit den aufzahlungsfreien Geräten sehr dominant gewesen, das Verstehen eines bestimmten Gesprächspartners oftmals aber hoffnungslos.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialrechts Berlin vom 4. Januar 2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 5. August 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Juli 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm weitere Kosten für die Hörgeräteversorgung i.H.v. 2.046,00 € zu gewähren.
Die Beklagte beantragt
Der angefochtene Gerichtsbescheid enthalte eine zutreffende rechtliche Würdigung des Sachverhalts.
Am 24. Juli 2018 hat ein Termin zur Erörterung der Sache stattgefunden, in welchem die Hörgeräteakustikmeisterin B, welche die Hörgeräteversorgung des Klägers vorgenommen hat, als Zeugin vernommen wurde.
Ausweislich ihrer Aussage seien im Fall des Klägers zwei Testreihen durchgeführt worden, da er vor der Beklagten angegeben habe, sie hätte bei der ersten Testreihe keine Tests mit Störschall durchgeführt. Abweichungen zwischen beiden Testreihen von ca. 5 Prozent könnten immer mal auftreten, z.B., weil eine andere der zwanzig Wortreihen aus dem Freiburger Einsilbertest zum Einsatz komme oder die Testperson etwas anders sitze. Bei der sogenannten InterEar-Funktionalität bestehe eine Funkverbindung zwischen beiden Hörgeräten, so dass diese quasi zusammenarbeiteten. Das vom Kläger ausgewählte Hörsystem Widex Dream 220 D2-PA zeichne sich gegenüber dem getesteten Festbetragsgerät durch eine bessere Störgeräuschunterdrückung und bessere Rückkoppelungsauslöschung aus. Letztere könne entstehen, wenn Gegenstände zu dicht am Hörgerät seien, z.B. bei Kopfbedeckungen oder beim Gehen an einer Wand entlang. Die konkreten Werte, die eine Aussage über die bessere Störgeräuschunterdrückung und Rückkoppelungsauslöschung zuließen, könnten anhand der Datenblätter der Hörgeräte mitgeteilt werden.
Der Senat hat vom Gemeinsamen Bundesausschuss Fundstellen zu Studien herangezogen, die das räumliche Hören betreffen und im Beschluss des GBA vom 19. Juli 2018 über eine Änderung der Hilfsmittel-Richtlinie (Seite 18 der Tragenden Gründe), erwähnt werden. Ferner hat er von der versorgenden Hörgeräteakustikerin Lehmann die Datenblätter der getesteten Hörgerätesysteme beigezogen.
Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, die, soweit wesentlich, Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung (§§ 143, 144, 151 SGG) des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 4. Januar 2017 ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der Kläger hat einen Anspruch auf Zahlung seiner aufgewendeten Kosten für die Beschaffung des Hörsystems WIDEX DREAM 220 D2-PA im Jahr 2015.
I. Anspruchsgrundlage dafür ist § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), hier i.d.F. vom 20. Februar 2013, BGBl. I, 277), denn der Kläger begehrt mit seiner Klage Kostenerstattung bereits aufgewendeter Kosten. Er hat sich das Hörgerätesystem im September 2015 beschafft und ist insoweit mit Kosten belastet (Rechnung vom 7. September 2015, SEPA-Überweisung vom 10. September 2015, Bl. 40/41VA).
1. Der Kläger kann seinen Erstattungsanspruch nicht auf § 13 Abs. 3a Satz 7 i.V.m. Satz 1 SGB V stützen. Dieser begründet einen Erstattungsanspruch (eigener Art), wenn die Frist abgelaufen ist, nach welcher gemäß Abs. 3a Satz 6 eine Genehmigungsfiktion eintritt. Zwar spricht einiges dafür, dass die Beklagte mit ihrer Entscheidung vom 5. August 2015 nach Ablauf der Frist des Abs. 3a Satz 1 gelegen hat. Danach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden, wenn keine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eingeholt wird. Hier hat die Beklagte auf den nachweislich am 14. Juli 2015 auf ihrer Geschäftsstelle eingegangenen Antrag des Klägers erst am 5. August 2015, damit einen Tag nach Ablauf der Frist (4. August 2015) entschieden. Das konzediert die Beklagte auch teilweise (Schreiben an den Kläger vom 11. September 2015, anders dagegen der Widerspruchsbescheid, der unzutreffend von einem Antragseingang am 15. Juli 2015 ausgeht). Für die Versorgung mit Hörgeräten gilt die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V aber nicht, denn nach dessen Satz 9 sind für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen vorrangig. Darauf hat das Sozialgericht zutreffend abgehoben. Ebenso wie in § 11 Abs. 2 und Abs. 3 Satz 2 SGB V soll die Gewährung von Reha-Leistungen nur nach den Bestimmungen im Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) erfolgen. Dies gilt unabhängig davon, ob mit der Genehmigungsfiktion ein Sachleistungsanspruch oder ein Kostenfreistellungs- bzw. Kostenerstattungsanspruch für solche selbstbeschafften Leistungen begehrt wird (BSG, Urteil vom 8. März 2016, B 3 KR 18/17 R Rn. 10, 14 ff., juris; KassKomm/Schifferdecker, § 13 SGB V Rn. 147c). Zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB V kann nach ständiger Rechtsprechung des BSG auch die Versorgung mit sächlichen Hilfsmitteln der GKV nach § 33 SGB V gehören, obwohl sie systematisch der Krankenbehandlung zugeordnet werden (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V, BSG, Urteil vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R, Rn. 23, beckonline). Hilfsmittel dienen dazu, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hilfsmittel können demgemäß drei unterschiedliche Zielrichtungen haben, daher sind nicht alle von § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V erfasst. Für ihre systemgerechte Zuordnung bedarf es einer Differenzierung nach ihrer jeweiligen Funktionalität und Zwecksetzung, die im Wesentlichen auf die Unterscheidung zwischen den Begriffen „Krankheit“ und „Behinderung“ zurückzuführen ist. Nach dieser Abgrenzung finden die Regelungen des § 13 Abs. 3a SGBV V allein auf Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung Anwendung, als Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind alle anderen Hilfsmittel vom Anwendungsbereich ausgenommen (BSG, aaO, Rn. 23 f.; BSG, Urteil vom 11. Mai 2017, B 3 KR 30/15 R m.w.N.; KassKomm/Schifferdecker, § 13 SGB V Rn. 147bc). Hilfsmittel dienen dann der „Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung“, wenn sie im Rahmen einer Krankenbehandlung, d.h. zu einer medizinisch-therapeutischen Behandlung einer Erkrankung als der Kernaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V eingesetzt werden. Krankenbehandlung umfasst dabei die notwendigen Maßnahmen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das umschreibt die kurative Therapie einer Krankheit, wozu auch medizinische Untersuchungs- und Diagnostikverfahren gehören (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Demgegenüber werden Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich und zur Vorbeugung vor Behinderung nicht mit dem vorrangigen Ziel eingesetzt, auf die Krankheit, d.h. auf den regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand als solchen, kurativ-therapeutisch einzuwirken. Sie sollen vielmehr in erster Linie die mit diesem regelwidrigen Zustand bzw. mit der Funktionsbeeinträchtigung verbundene (oder im Falle der Vorbeugung zu erwartende) Teilhabestörung ausgleichen, mildern, abwenden oder in sonstiger Weise günstig beeinflussen, um die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern und Benachteiligungen von Menschen mit Behinderungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken (§ 1 SGB IX, BSG, Urteil vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R, Rn. 32). Gemessen daran dient das Hörgerätesystem des Klägers dazu, den Funktionsverlust in Gestalt des Hörverlustes zur Gewährleistung einer Teilhabe (weitestgehend) auszugleichen. Der vom Regelfall abweichende Körper- oder Geisteszustand als solcher bleibt dagegen trotz Einsatzes des Hilfsmittels im Wesentlichen unverändert, das Hilfsmittel setzt an den Folgen an (BSG, aaO, Rn. 34). § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V weist das Hörgerätesystem damit dem Fristenregime der §§ 14, 15 SGB IX a.F. (in der zum Zeitpunkt des Entstehens eines möglichen Erstattungsanspruchs bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Fassung vom 1. Juli 2001) zu.
2. Der Kläger kann seinen Anspruch auf § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX a.F. und § 13 Abs. 3 SGB V stützen. Die Beklagte ist nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX a.F. zur Feststellung des Bedarfs umfassend zuständig geworden, denn sie hat den Antrag des Klägers nicht weitergeleitet. Die Voraussetzungen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V (und § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX a.F.) lagen für den Kläger vor. Ihm sind Kosten für die selbst beschafften Hörgeräte WIDEX Dream ‒ PA 220 entstanden, weil die Beklagte zuvor die Bewilligung des über den Festbetrag hinausgehenden Betrags für das Hilfsmittel rechtswidrig abgelehnt hat.
a. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Leistungsanspruchs ist § 33 SGB V (in der zum Zeitpunkt der Beschaffung im September 2015 geltenden Fassung vom 23. Juli 2015, BGBl. I, 1211). Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die „Erforderlichkeit im Einzelfall“ grundsätzlich nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüberhinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (BSG, Urteil vom 10. März 2011, B 3 KR 9/10 R, juris). Dass der Kläger zum Ausgleich seiner Schwerhörigkeit einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln in Gestalt der Hörgerätesysteme hat, wird von der Beklagten im Grundsatz nicht in Frage gestellt.
In Betracht kommt hier ‒ wie bereits ausgeführt ‒ allein der Behinderungsausgleich nach § 33 Abs. 1 Satz 1, 3. Variante SGB V. Zur Frage der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zum Behinderungsausgleich wird vom BSG in ständiger Rechtsprechung, der der Senat sich anschließt, stets unterschieden zwischen dem unmittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel unmittelbar zum Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, und dem mittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird (vgl. nur BSG, Urteil vom 18. Mai 2011, B 3 KR 10/10 R ‒ Sportrollstuhl). Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist. Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog. mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die gesetzliche Krankenversicherung nur für den Basisausgleich einzustehen; es geht nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben zu führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der gesetzlichen Krankenversicherung daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (BSG, Urteil vom 25. Februar 2015, B 3 KR 13/13 R, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23. Oktober 2018, L 11 KR 1153/18, Rn. 18 - 21, juris). Eine Abkehr von diesen gefestigten Maßstäben hat das BSG auch in der Entscheidung vom 15. März 2018 nicht vorgenommen. Dort führt es aus: „An dieser Stelle bedarf es im Übrigen keiner weiteren Differenzierung zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren Behinderungsausgleich…[…]. Denn auch beim unmittelbaren Behinderungsausgleich steht nicht die Krankheitsbehandlung iS von § 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V im Vordergrund“ (B 3 KR 18/17 R Rn. 33 ff.).
b. Der Kläger hat Anspruch auf das beschaffte Hörgerätesystem. Er begehrte mit seinem Antrag ein Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich i.S. von § 33 Abs. 1 Satz 1, 3. Variante SGB V, denn das Gerät diente dem Ausgleich seines Hörverlustes bzw. der teilweisen Wiederherstellung des körpereigenen Hörvermögens und nicht nur dem Ausgleich mittelbarer Folgen des Funktionsverlusts. Das gewählte Hörgerätesystem war erforderlich, um die Behinderung auszugleichen und somit auch wirtschaftlich. Aus dem unmittelbaren Behinderungsausgleich, dem es diente, folgt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hörgerätesystem nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSG, Urteil vom 16. September 2004, B 3 KR 20/04 R, C-Leg II). Teil des von den Krankenkassen geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (i.S. von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014, B 5 R 8/14 R, BSGE 117, 192-212, Rn. 47). Gerade diesem Ausgleich diente das vom Kläger gewählte Hörsystem.
Das gewählte System WIDEX Dream 220 D2-PA bot im Verhältnis zum aufzahlungsfreien Gerät, welches die Hörgeräteakustikerin dem Kläger zum Festbetrag angeboten hat, dem AUDIO Service Duo 4, zur Überzeugung des Senates einen wesentlichen Gebrauchsvorteil. Er war mit dem gewählten Gerätesystem besser in der Lage, vor allem unter einem Störgeräusch, zu hören und zu verstehen. Der von ihm vorgetragene Vorteil betrifft nicht nur das subjektive Hörvermögen i.S. des bloßen Empfindens, welches nicht nachprüfbar wäre. Das geschilderte bessere Hörvermögen wird vielmehr in seinem Fall durch objektive Belege gestützt und erscheint anhand der technischen Merkmale auch plausibel. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts bildet sich das subjektiv bessere Sprachverstehen in den durchgeführten Testungen ab und ist objektivierbar.
Der Kläger wies mit dem Hörgerätesystem WIDEX Dream 220 D2-PA nach den am 10. Dezember 2015 wiederholten Messungen ein besseres Sprachverstehen in Höhe von 5 % sowohl bei Nutzschall als auch bei Störschall auf. Das Gerät ergab bei der Messung Freifeld 65dB ohne Störgeräusch ein Sprachverstehen von 90 %, das zuzahlungsfreie Gerät (AUDIO Service Duo 4) dagegen nur 85 %; Mit Störgeräusch ergab das WIDEX ein Sprachverstehen von 85 %, das zuzahlungsfreie Gerät dagegen nur 80 %. Auf die vorherige Messung vom 8. Juli 2015 mit abweichenden Ergebnissen kann nicht abgestellt werden. Es kann für sie nicht ausgeschlossen werden kann, dass sie nicht gemäß allen Vorgaben der Hilfsmittel-Richtlinie vorgenommen wurde. Nach § 21 Abs. 2 Hilfsmittel-Richtlinie des GBA (in der maßgeblichen Fassung vom 17. Juli 2014) soll bei der beidohrigen Hörgeräteversorgung der Freiburger Einsilbertest zur Anwendung kommen und sieht Abs. 3 Satz 2 eine Störschalltestung vor. Das ist für die Testung vom 8. Juli 2015 für den Kläger nicht belegt, obwohl die Messergebnisse auch eine Testung unter Störschall dokumentierten. Der Kläger hatte vorgetragen, es hätte am 8. Juli 2015 für keines der dokumentierten Hörsysteme eine Messung unter Störgeräusch stattgefunden, die versorgende Hörgeräteakustikerin ist dem nicht entgegengetreten, sondern sah sich veranlasst, eine erneute Messung gut fünf Monate später vorzunehmen. Dass der Kläger zu diesem Zeitpunkt gut drei Monate bereits mit dem streitigen Hörsystem versorgt war, kann ihm bei dieser Sachlage (möglicherweise Versagen/nicht vertragsgerechte Versorgung des Leistungserbringers am 8. Juli 2015) nicht entgegengehalten werden. Auf mögliche Messungenauigkeiten, die die Abweichung (5 %) nach Auffassung der Hörgeräteakustikerin erklären könnten, kann sich die Beklage nicht berufen. Die Hilfsmittel-Richtlinie sieht bei Anwendung des vorgeschriebenen Freiburger Einsilbertests gerade keine Abschläge für Messungenauigkeiten oder Schwankungen vor. Es kommt daher nicht darauf an, ob diese nachvollziehbar durch Umstände vor Ort, welche die Hörgeräteakustikerin B geschildert hat, erklärbar sind. Dann muss aber ‒ bereits aus Gründen der Gleichbehandlung aller zu versorgenden Versicherten ‒ unabhängig von allen Einwendungen gegen den Sprachtest an sich, eine alleinige Orientierung an den Messergebnissen erfolgen. Weder aus den Erklärungen der Beteiligten noch aus wissenschaftlichen Stellungnahmen sind für den Senat Gründe erkennbar, die Abschläge von den Grenzwerten für (vermutete) Messungenauigkeiten rechtfertigen. Unklar ist zudem, wie solche Abschläge zu bemessen sind, ihre Berücksichtigung erscheint daher willkürlich.
Das bessere Messergebnis erscheint im Fall des Klägers auch deshalb plausibel, weil es durch eine technische Ausstattung des gewählten Hörsystems erklärbar ist. Die Hörgeräteakustikerin B hat im Termin zur Erörterung vor dem Senat am 24. Juli 2018 selbst dazu ausgeführt, dass sich das Modell gegenüber dem Festbetragsgerät durch eine bessere Störgeräuschunterdrückung und bessere Rückkoppelungssuchlöschung auszeichnet. Damit hat sie ihre Ausführungen gegenüber dem Sozialgericht vom 21. November 2016 relativiert, wonach nur subjektiv ein besseres Sprachverstehen neben einem besseren Komfort als Gebrauchsvorteile vorliegen würde und der Kläger bereits mit dem zum Festbetrag angebotenen Gerät ausreichend versorgt sei.
Gemäß dem Datenblatt für die Reihe WIDEX Dream verfügt das gewählte Hörsystem über eine Störlärmunterdrückung mit Sprachintensivierung und ist damit für die Verbesserung des Sprachverstehens ausgestattet. Das AUDIO Duo 4 Modell verfügt nur über einen Störschallmanager mit adaptiver (ausschaltbarer) Störschallreduzierung. Für das Sprachverstehen, insbesondere im Rahmen einer Grupppen-Unterhaltung vor allen in größeren Räumen, erscheinen die aus der Störlärmunterdrückung mit Sprachintensivierung resultierenden Vorteile im Sprachverstehen auch objektiv nachvollziehbar. Der Behinderungsausgleich, im vorliegenden Fall im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen, wird besser erreicht (siehe oben, BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014, B 5 R 8/14 R ‒, BSGE 117, 192-212, Rn. 47). Auf die Frage, ob zudem die InterEar- Funktion, die ein Hören näher am natürlichen Hören dadurch unterstützen soll, dass die beidseitige Versorgung signaltechnisch verknüpft ist, als bloßer Komfort zu werden ist, kommt es danach nicht an.
c. Die Kostenbelastung des Klägers ist durch die rechtswidrige Ablehnung der Beklagten hervorgerufen worden. Der Kläger hat das Hörgerätesystem am 2. September 2015 erworben, nachdem die Beklagte auf seinen Antrag vom 13. Juli 2015 auf Übernahme aller Kosten des Gerätes (über den Festbetrag hinaus) nur den Festbetrag bewilligte. Unschädlich ist, dass die Beklagte die Übernahme weiterer Kosten nicht explizit abgelehnt hat. Eine weitere Entscheidung erging dazu nicht. Der Kläger hat bereits am 10. August 2015 erneut um die Übernahme der gesamten Kosten gebeten, die Beklagte hat am 11. September 2015 lediglich auf ihre „Leistungsentscheidung“ vom 5. August 2015 verwiesen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).
Az.: L 9 KR 44/17
Az.: S 81 KR 1440/16 Sozialgericht Berlin
verkündet am: 11. Dezember 2019
Im Namen des Volkes
Urteil
In dem Rechtsstreit
Dr. R C,
G W, B,
- Kläger und Berufungskläger -
gegen
xxx Krankenkasse,
Az.: ,
- Beklagte und Berufungsbeklagte -
hat der 9. Senat des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg auf die mündliche Verhandlung vom 11. Dezember 2019 durch den Vorsitzenden Richter am Landessozialgericht xxx, den Richter am Landessozialgericht xxx und die Richterin am Landessozialgericht xxx sowie den ehrenamtlichen Richter xxx und die ehrenamtliche Richterin xxx für Recht erkannt:
Auf die Berufung des Klägers werden der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 4. Januar 2017 aufgehoben sowie der Bescheid der Beklagten vom 5. August 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Juli 2016 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger weitere Kosten für die Hörgeräteversorgung in Höhe von 2.046,00 € zu erstatten.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers für das gesamte Verfahren.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten der Versorgung mit Hörgeräten über den Festbetrag hinaus in Höhe von 2.046,00 €.
Der Kläger ist 1985 geboren und versichertes Mitglied der Beklagten. Er leidet unter einem atypischen Tieftonhörverlust beidseits, einer gesicherten Innenohrschwerhörigkeit.
Er beantragte am 14. Juli 2015 bei der Beklagten unter Übersendung der ohrenärztlichen Verordnung (vom 19. Januar 2015) sowie eines Anpassberichts die Übernahme der vollen Kosten einer Hörgeräteversorgung mit dem Hörgerät WIDEX Dream 220 D2-PA S in Höhe von 3.380 €. Er habe seit Februar 2015 diverse auch aufzahlungsfreie Hörgeräte getestet und nur mit dem gewählten ein ausreichendes Sprachverständnis im Freien und in größeren Gruppen erreicht.
Gemäß dem Anpass- und Abschlussbericht vom 2. September 2015 wies der Kläger im Ergebnis der Freifeldmessungen ohne Hörsystem ein Sprachverstehen von 70 % und mit Hörsystem ein Hörgewinn von 90 %, somit einen Hörgewinn von 20 % auf.
Er hatte aufgrund einer Messung am 8. Juli 2015 folgende Hörsysteme mit folgenden einzelnen Messergebnissen getestet:
Hörgerät Eigenanteilsfrei Sprachverstehen
Nutzschall (65 dB) Sprachverstehen
Störschall (60 dB)
WIDEX Dream 220 D2-PA S Nein 90 % 80 %
AUDIO SERVICE DUO 4 Ja 90 % 80 %
SIEMENS Acne binax 5bx S Nein 90 % 80 %
WIDEX DREAM 110 D1-PA S Nein 90 % 80 %
PHONAK AUDEO V30-10 xS Nein 90 % 80 %
Die Beklagte bewilligte mit Bescheid vom 5. August 2015 eine Beteiligung an den Hörgeräten i.H.v. 1.594,00 € (Festbetrag) und wies einen Eigenanteil des Klägers i.H.v. 20 € aus.
Der Kläger teilte am 10. August 2015 mit, er habe seinen Antrag bereits am 14. Juli 2015 schriftlich in der Geschäftsstelle der Beklagten in der Rudower Chaussee 25, Berlin, gestellt, eine Eingangsbestätigung liege hierzu nicht vor. Da die Beklagte keinen hinreichenden Grund für die nicht fristgerechte Entscheidung genannt habe, sei von einer Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a SGB V auszugehen. Er bat um Mitteilung, ob die Beklagte den Betrag von 3.380 € abzüglich Zuzahlung direkt an die Hörgeräteakustikerin zahlen werde oder er die Geräte selbst beschaffen und die entsprechende Rechnung einreichen solle. Am 10. August 2015 fand daraufhin eine telefonische Beratung mit dem Thema Genehmigungsfiktion statt.
Die Beklagte erwiderte am 11. September 2015, sie habe dem Kläger die Leistungsentscheidung zwar erst am 5. August 2015 und damit nach der maßgeblichen Entscheidungsfrist mitgeteilt. Allerdings habe dem Kläger die Entscheidung am 10. August 2015 vorgelegen, sodass seinerseits kein Anspruch auf eine höhere Kostenbeteiligung bestehe.
Der Kläger informierte die Beklagte am 11. September 2015 sich die Geräte am 2. September 2015 selbst beschafft zu haben und übersandte zum Beleg die Rechnung von Hörakustik K(vom 7. September 2015 für System WIDEX Dream 220 D2-PA) nebst Überweisungsbeleg seiner Bank an die Hörgeräteakustikerin i.H.v. 2066,00 €. In der Rechnung seien der Festbetrag sowie eine Reparaturpauschale aufgeführt. Er bitte um Überweisung des Rechnungsbetrages i.H.v. 2.066 € abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung (20,00 €). Gemäß der Empfangsbestätigung hatte der Kläger den Empfang Hörgerätes am 2. September 2015 bestätigt.
Der Kläger erhob am 17. September 2015 Widerspruch gegen die Bewilligung des Festbetrags und berief sich auf die Genehmigungsfiktion sowie darauf, dass er mit keinem der getesteten Geräte Hörtests zum Sprachverstehen im Störgeräusch durchgeführt habe. Der Freiburger Sprachtest in Ruhe sei nur für das ausgewählte System von der Akustikerin durchgeführt worden, dabei seien keine Störgeräusche über Lautsprecher gekommen. Nur das ausgewählte System habe seine Schwerhörigkeit in realen Lebenssituationen (Sprachverstehen in Gruppen und wenn unterschiedliche Personen aus unterschiedlichen Richtungen ähnlicher Lautstärke sprechen) ausreichend ausgeglichen. Die Beklagte verwies im Folgenden auf die identischen Messergebnisse in Ruhe und im Störgeräusch bei den getesteten aufzahlungsfreien und zu zahlungspflichtigen Hörgeräten. Darüber hinaus bat sie die versorgende Hörgeräteakustikerin L um Stellungnahme zu dem Sachverhalt, dass mit keinem der getesteten Hörgeräte Messungen zum Sprachverstehen im Störschall vorgenommen worden seien und der Freiburger Sprachtest nur in Ruhe für das ausgewählte Hörgerät WIDEX durchgeführt worden sei.
Die Hörgeräteakustiker L übersandte einen Anpass- und Abschlussbericht vom 15. Dezember 2015 mit einem ausgewiesenen Datum der Messung vom 8. Juli 2015. Dazu teilte sie ergänzend mit, um alle Missverständnisse auszuräumen, seien am 10. Dezember 2015 noch einmal in einer Wiederholungsprüfung alle Messungen vorgenommen worden. Der Kläger habe dabei mit dem streitigen Hörsystem einen Hörgewinn von 70 % auf 90 % erzielt. Die Wiederholung habe abweichende Messergebnisse im Vergleich zum ersten übersandten Anpass- und Abschlussbericht wie folgt erbracht:
Hörgerät Eigenanteilsfrei Sprachverstehen
Nutzschall (65 dB) Sprachverstehen
Störschall (60 dB)
WIDEX Dream 220 D2-PA S Nein 90 % 85 %
AUDIO SERVICE DUO 4 Ja 85 % 80 %
SIEMENS Acne binax 5bx S Nein 90 % 80 %
WIDEX DREAM 110 D1-PA S Nein 85 % 80 %
PHONAK AUDEO V30-10 xS Nein 90 % 80 %
Mit Widerspruchsbescheid vom 21. Juli 2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Hörgeräteakustikerin habe verschiedene Hörsysteme, darunter auch das eigenanteilsfreie Hörsystem AUDIO Service Duo 4 getestet, welches einen weitestgehenden Ausgleich der Schwerhörigkeit des Klägers ermögliche. Dies ergebe sich aus den erzielten Messwerten. Das von dem Kläger ausgewählte System WIDEX Dream 220-PA verfüge über eine Mehrzahl von Komfortmodulen, die für den funktionellen Ausgleich des Hörverlustes nachweislich nicht erforderlich seien. Eine Genehmigungsfiktion sei nicht eingetreten. Ausgehend vom 15. Juli 2015 als Fristbeginn für die Entscheidung über den Antrag habe die Frist am 5. August 2015 geendet. Die Beklagte habe an diesem Tag eine Leistungsentscheidung getroffen und dem Kläger mitgeteilt.
Der Kläger hat am 3. August 2016 Klage zum Sozialgericht Berlin erhoben. Nach der Zielsetzung der Hörgeräteversorgung einer möglichst weitgehenden Angleichung an das Hörvermögen Gesunder habe er einen Anspruch auf weitergehende Kostenübernahme. Das gewählte Hörsystem decke mehr Frequenzbereiche ab als die kassentypischen Geräte. Das gewählte Gerät habe für ihn ein subjektiv besseres Hörverstehen im Störgeräusch hervorgebracht. Der Freiburger Sprachtest stelle für seinen speziellen Hörverlust das Sprachverständnis in realen Hörsituationen nicht adäquat dar (Sprache und Störgeräusch kämen aus dem gleichen Lautsprecher in ansonsten ruhiger Umgebung).
Das Sozialgericht hat eine Stellungnahme der versorgenden Hörgeräteakustikerin K eingeholt. Demgemäß sei das zuzahlungsfreie Gerät AUDIO Service Duo 4 laut Messung geeignet, das Funktionsdefizit auszugleichen. Es habe nach der Messung in ruhiger Umgebung ein Sprachverstehen von 85 % und im Störgeräusch von 80 % erbracht. Konkrete Gebrauchsvorteile des gewählten Hörsystems seien der Klang, Tragekomfort, InterEar Funktionalität und das subjektiv bessere Sprachverstehen im Störgeräusch.
Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 4. Januar 2017 abgewiesen. Die Regelung über die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V sei auf den Fall des Klägers nicht anzuwenden, da es sich hierbei um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation handele, auf die die vorrangigen Regelungen in § 14, § 15 des SGB IX Anwendung fänden. Der Gesetzgeber habe bewusst Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ausgeklammert. Bei der Hörgeräteversorgung handele es sich um Leistungen der medizinischen Rehabilitation, die zum Ausgleich der Behinderung benötigt würden, dagegen nicht zur Krankenbehandlung. Der Kostenerstattungsanspruch ergebe sich nicht aus § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX oder § 13 Abs. 3 SGB V. Er scheitere, weil der Kläger keinen Primärleistungsanspruch habe. Die Beklagte sei gemäß § 14 SGB IX im Außenverhältnis zum Kläger umfassend für die Leistungsgewährung zuständig geworden. Sie habe den Antrag des Klägers nicht fristgerecht weitergeleitet. Inhalt des nach § 33 Abs. 1 Satz 1 geschuldeten Behinderungsausgleichs sei es, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen. Ausgehend davon sei die Versorgung des Klägers mit dem gewählten Hörsystem nicht notwendig und daher nicht wirtschaftlich. Ausreichend und zweckmäßig zum Ausgleich der Hörschädigung sei die Versorgung mit dem eigenanteilsfrei angebotenen System Audio Service Duo 4. Die im Gerichtsverfahren angehörte Akustikerin habe bestätigt, dass das getestete eigenanteilsfreie Hörsystem laut Messung geeignet sei, das Funktionsdefizit des Klägers auszugleichen. Die Richtigkeit der Auskunft werde durch die Messergebnisse der von der Hörgeräteakustikerin durchgeführten Vergleichsmessungen belegt. Die Messergebnisse des eigenanteilsfreien Hörsystems seien nur um jeweils 5 % schlechter als mit dem vom Kläger gewählten System. Diese Abweichungen lägen im Bereich üblicher Messschwankungen und vermochten keinen die Übernahme der erheblichen Mehrkosten rechtfertigenden wesentlichen Gebrauchsvorteil zu begründen. Maßgeblich für die Entscheidung des Klägers seien subjektive Faktoren gewesen wie der Klang und Tragekomfort. Weder die subjektiven Vorteile noch die vom Kläger angegebenen besseren Einstellmöglichkeiten begründeten wesentliche Gebrauchsvorteile. Das subjektiv bessere Sprachverstehen bilde sich in den durchgeführten Testungen nicht ab und sei auch sonst nicht objektivierbar. Die angewandten Sprachverständlichkeitstests seien wissenschaftlich anerkannt und genormt. Das Zuspielen eines Störgeräuschs simuliere dabei sprachähnliche Störgeräusche wie z.B. in einer Gaststätte oder anderen Orten, an denen sich mehrere Personen aufhielten oder Umgebungsgeräusche hinzukämen (§ 19 Abs. 1 Buchst. a) sowie § 21 Abs. 3 der Hilfsmittel-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses - GBA). Besondere berufliche Anforderungen an die Hörgeräteversorgung bestünden nicht.
Gegen den ihm am 13. Januar 2017 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 1. Februar 2017 Berufung eingelegt. Der angewendete Freiburger Sprachtest liefere zumindest in seinem Falle keine adäquaten Ergebnisse über sein Verstehen in realen Situationen, z.B. in größeren Menschengruppen. Er sei vielmehr hoch umstritten, es gebe insoweit Forschungsbedarf, was sich an mehreren Arbeitsgruppen an Hochschulen zu dem Thema zeigen würde. Die Hilfsmittelrichtlinien beinhalteten gerade keine Aussagen zum Sprachverständlichkeitstest und bezögen sich nicht auf den Freiburger Sprachtest. Untersuchungen hätten Kritikpunkte aufgedeckt, so, dass die Testlisten nicht gleichschwierig, phonematisch nicht ausgeglichen und nur für den Einsatz in Ruhe normiert seien. In den Hilfsmittelrichtlinien sei keine Vorschrift über das konkrete Störgeräusch enthalten. Er leide an einem Tieftonhörverlust, er gehöre somit zur Gruppe der unter 40-jährigen, die weniger als 10 Prozent der Schwerhörigen stelle. Mehr als 54 Prozent seien über 70 Jahre alt und litten an der Altersschwerhörigkeit bei welcher das Hörvermögen zu hohen Tönen kontinuierlich nachlasse. In seiner speziellen Schwerhörigkeit liege auch der Grund für seine Wahl des Hörsystems. Durch mehr Kanäle und bessere Einstellmöglichkeiten der verstärkten Frequenzbereiche habe sich dieses im Gegensatz zu den zuzahlungsfreien Hörgeräten besser anpassen lassen, um ein gutes Sprachverständnis auch unter Störgeräuschen zu ermöglichen. Bei seiner Versorgung habe die Verstärkung bestimmter Frequenzbereiche sehr genau vorgenommen werden müssen, dies sei bei der gewählten Versorgung aufgrund ihrer flexibleren Anpassungsmöglichkeiten der Frequenzkanäle und einer besseren Störgeräuschunterdrückung deutlich besser erreicht worden als beim zuzahlungsfreien Gerät. Es habe durch die Unterdrückung der Störgeräusche eine permanente Reizüberflutung bei ihm vermieden werden können. Das Gerät habe entscheidende Vorteile bereits in kleineren Gruppen z.B. von vier Leuten. Außerdem seien die unterschiedlichen Störgeräusche, z.B. das Klappern von Besteck in der Kantine, mit den aufzahlungsfreien Geräten sehr dominant gewesen, das Verstehen eines bestimmten Gesprächspartners oftmals aber hoffnungslos.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialrechts Berlin vom 4. Januar 2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 5. August 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Juli 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm weitere Kosten für die Hörgeräteversorgung i.H.v. 2.046,00 € zu gewähren.
Die Beklagte beantragt
die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
Der angefochtene Gerichtsbescheid enthalte eine zutreffende rechtliche Würdigung des Sachverhalts.
Am 24. Juli 2018 hat ein Termin zur Erörterung der Sache stattgefunden, in welchem die Hörgeräteakustikmeisterin B, welche die Hörgeräteversorgung des Klägers vorgenommen hat, als Zeugin vernommen wurde.
Ausweislich ihrer Aussage seien im Fall des Klägers zwei Testreihen durchgeführt worden, da er vor der Beklagten angegeben habe, sie hätte bei der ersten Testreihe keine Tests mit Störschall durchgeführt. Abweichungen zwischen beiden Testreihen von ca. 5 Prozent könnten immer mal auftreten, z.B., weil eine andere der zwanzig Wortreihen aus dem Freiburger Einsilbertest zum Einsatz komme oder die Testperson etwas anders sitze. Bei der sogenannten InterEar-Funktionalität bestehe eine Funkverbindung zwischen beiden Hörgeräten, so dass diese quasi zusammenarbeiteten. Das vom Kläger ausgewählte Hörsystem Widex Dream 220 D2-PA zeichne sich gegenüber dem getesteten Festbetragsgerät durch eine bessere Störgeräuschunterdrückung und bessere Rückkoppelungsauslöschung aus. Letztere könne entstehen, wenn Gegenstände zu dicht am Hörgerät seien, z.B. bei Kopfbedeckungen oder beim Gehen an einer Wand entlang. Die konkreten Werte, die eine Aussage über die bessere Störgeräuschunterdrückung und Rückkoppelungsauslöschung zuließen, könnten anhand der Datenblätter der Hörgeräte mitgeteilt werden.
Der Senat hat vom Gemeinsamen Bundesausschuss Fundstellen zu Studien herangezogen, die das räumliche Hören betreffen und im Beschluss des GBA vom 19. Juli 2018 über eine Änderung der Hilfsmittel-Richtlinie (Seite 18 der Tragenden Gründe), erwähnt werden. Ferner hat er von der versorgenden Hörgeräteakustikerin Lehmann die Datenblätter der getesteten Hörgerätesysteme beigezogen.
Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, die, soweit wesentlich, Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung (§§ 143, 144, 151 SGG) des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 4. Januar 2017 ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der Kläger hat einen Anspruch auf Zahlung seiner aufgewendeten Kosten für die Beschaffung des Hörsystems WIDEX DREAM 220 D2-PA im Jahr 2015.
I. Anspruchsgrundlage dafür ist § 13 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), hier i.d.F. vom 20. Februar 2013, BGBl. I, 277), denn der Kläger begehrt mit seiner Klage Kostenerstattung bereits aufgewendeter Kosten. Er hat sich das Hörgerätesystem im September 2015 beschafft und ist insoweit mit Kosten belastet (Rechnung vom 7. September 2015, SEPA-Überweisung vom 10. September 2015, Bl. 40/41VA).
1. Der Kläger kann seinen Erstattungsanspruch nicht auf § 13 Abs. 3a Satz 7 i.V.m. Satz 1 SGB V stützen. Dieser begründet einen Erstattungsanspruch (eigener Art), wenn die Frist abgelaufen ist, nach welcher gemäß Abs. 3a Satz 6 eine Genehmigungsfiktion eintritt. Zwar spricht einiges dafür, dass die Beklagte mit ihrer Entscheidung vom 5. August 2015 nach Ablauf der Frist des Abs. 3a Satz 1 gelegen hat. Danach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden, wenn keine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eingeholt wird. Hier hat die Beklagte auf den nachweislich am 14. Juli 2015 auf ihrer Geschäftsstelle eingegangenen Antrag des Klägers erst am 5. August 2015, damit einen Tag nach Ablauf der Frist (4. August 2015) entschieden. Das konzediert die Beklagte auch teilweise (Schreiben an den Kläger vom 11. September 2015, anders dagegen der Widerspruchsbescheid, der unzutreffend von einem Antragseingang am 15. Juli 2015 ausgeht). Für die Versorgung mit Hörgeräten gilt die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V aber nicht, denn nach dessen Satz 9 sind für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen vorrangig. Darauf hat das Sozialgericht zutreffend abgehoben. Ebenso wie in § 11 Abs. 2 und Abs. 3 Satz 2 SGB V soll die Gewährung von Reha-Leistungen nur nach den Bestimmungen im Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) erfolgen. Dies gilt unabhängig davon, ob mit der Genehmigungsfiktion ein Sachleistungsanspruch oder ein Kostenfreistellungs- bzw. Kostenerstattungsanspruch für solche selbstbeschafften Leistungen begehrt wird (BSG, Urteil vom 8. März 2016, B 3 KR 18/17 R Rn. 10, 14 ff., juris; KassKomm/Schifferdecker, § 13 SGB V Rn. 147c). Zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB V kann nach ständiger Rechtsprechung des BSG auch die Versorgung mit sächlichen Hilfsmitteln der GKV nach § 33 SGB V gehören, obwohl sie systematisch der Krankenbehandlung zugeordnet werden (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V, BSG, Urteil vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R, Rn. 23, beckonline). Hilfsmittel dienen dazu, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hilfsmittel können demgemäß drei unterschiedliche Zielrichtungen haben, daher sind nicht alle von § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V erfasst. Für ihre systemgerechte Zuordnung bedarf es einer Differenzierung nach ihrer jeweiligen Funktionalität und Zwecksetzung, die im Wesentlichen auf die Unterscheidung zwischen den Begriffen „Krankheit“ und „Behinderung“ zurückzuführen ist. Nach dieser Abgrenzung finden die Regelungen des § 13 Abs. 3a SGBV V allein auf Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung Anwendung, als Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind alle anderen Hilfsmittel vom Anwendungsbereich ausgenommen (BSG, aaO, Rn. 23 f.; BSG, Urteil vom 11. Mai 2017, B 3 KR 30/15 R m.w.N.; KassKomm/Schifferdecker, § 13 SGB V Rn. 147bc). Hilfsmittel dienen dann der „Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung“, wenn sie im Rahmen einer Krankenbehandlung, d.h. zu einer medizinisch-therapeutischen Behandlung einer Erkrankung als der Kernaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V eingesetzt werden. Krankenbehandlung umfasst dabei die notwendigen Maßnahmen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das umschreibt die kurative Therapie einer Krankheit, wozu auch medizinische Untersuchungs- und Diagnostikverfahren gehören (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Demgegenüber werden Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich und zur Vorbeugung vor Behinderung nicht mit dem vorrangigen Ziel eingesetzt, auf die Krankheit, d.h. auf den regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand als solchen, kurativ-therapeutisch einzuwirken. Sie sollen vielmehr in erster Linie die mit diesem regelwidrigen Zustand bzw. mit der Funktionsbeeinträchtigung verbundene (oder im Falle der Vorbeugung zu erwartende) Teilhabestörung ausgleichen, mildern, abwenden oder in sonstiger Weise günstig beeinflussen, um die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern und Benachteiligungen von Menschen mit Behinderungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken (§ 1 SGB IX, BSG, Urteil vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R, Rn. 32). Gemessen daran dient das Hörgerätesystem des Klägers dazu, den Funktionsverlust in Gestalt des Hörverlustes zur Gewährleistung einer Teilhabe (weitestgehend) auszugleichen. Der vom Regelfall abweichende Körper- oder Geisteszustand als solcher bleibt dagegen trotz Einsatzes des Hilfsmittels im Wesentlichen unverändert, das Hilfsmittel setzt an den Folgen an (BSG, aaO, Rn. 34). § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V weist das Hörgerätesystem damit dem Fristenregime der §§ 14, 15 SGB IX a.F. (in der zum Zeitpunkt des Entstehens eines möglichen Erstattungsanspruchs bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Fassung vom 1. Juli 2001) zu.
2. Der Kläger kann seinen Anspruch auf § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX a.F. und § 13 Abs. 3 SGB V stützen. Die Beklagte ist nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX a.F. zur Feststellung des Bedarfs umfassend zuständig geworden, denn sie hat den Antrag des Klägers nicht weitergeleitet. Die Voraussetzungen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V (und § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX a.F.) lagen für den Kläger vor. Ihm sind Kosten für die selbst beschafften Hörgeräte WIDEX Dream ‒ PA 220 entstanden, weil die Beklagte zuvor die Bewilligung des über den Festbetrag hinausgehenden Betrags für das Hilfsmittel rechtswidrig abgelehnt hat.
a. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Leistungsanspruchs ist § 33 SGB V (in der zum Zeitpunkt der Beschaffung im September 2015 geltenden Fassung vom 23. Juli 2015, BGBl. I, 1211). Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die „Erforderlichkeit im Einzelfall“ grundsätzlich nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüberhinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (BSG, Urteil vom 10. März 2011, B 3 KR 9/10 R, juris). Dass der Kläger zum Ausgleich seiner Schwerhörigkeit einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln in Gestalt der Hörgerätesysteme hat, wird von der Beklagten im Grundsatz nicht in Frage gestellt.
In Betracht kommt hier ‒ wie bereits ausgeführt ‒ allein der Behinderungsausgleich nach § 33 Abs. 1 Satz 1, 3. Variante SGB V. Zur Frage der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zum Behinderungsausgleich wird vom BSG in ständiger Rechtsprechung, der der Senat sich anschließt, stets unterschieden zwischen dem unmittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel unmittelbar zum Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, und dem mittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird (vgl. nur BSG, Urteil vom 18. Mai 2011, B 3 KR 10/10 R ‒ Sportrollstuhl). Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist. Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog. mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die gesetzliche Krankenversicherung nur für den Basisausgleich einzustehen; es geht nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben zu führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der gesetzlichen Krankenversicherung daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (BSG, Urteil vom 25. Februar 2015, B 3 KR 13/13 R, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23. Oktober 2018, L 11 KR 1153/18, Rn. 18 - 21, juris). Eine Abkehr von diesen gefestigten Maßstäben hat das BSG auch in der Entscheidung vom 15. März 2018 nicht vorgenommen. Dort führt es aus: „An dieser Stelle bedarf es im Übrigen keiner weiteren Differenzierung zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren Behinderungsausgleich…[…]. Denn auch beim unmittelbaren Behinderungsausgleich steht nicht die Krankheitsbehandlung iS von § 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V im Vordergrund“ (B 3 KR 18/17 R Rn. 33 ff.).
b. Der Kläger hat Anspruch auf das beschaffte Hörgerätesystem. Er begehrte mit seinem Antrag ein Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich i.S. von § 33 Abs. 1 Satz 1, 3. Variante SGB V, denn das Gerät diente dem Ausgleich seines Hörverlustes bzw. der teilweisen Wiederherstellung des körpereigenen Hörvermögens und nicht nur dem Ausgleich mittelbarer Folgen des Funktionsverlusts. Das gewählte Hörgerätesystem war erforderlich, um die Behinderung auszugleichen und somit auch wirtschaftlich. Aus dem unmittelbaren Behinderungsausgleich, dem es diente, folgt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hörgerätesystem nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSG, Urteil vom 16. September 2004, B 3 KR 20/04 R, C-Leg II). Teil des von den Krankenkassen geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (i.S. von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014, B 5 R 8/14 R, BSGE 117, 192-212, Rn. 47). Gerade diesem Ausgleich diente das vom Kläger gewählte Hörsystem.
Das gewählte System WIDEX Dream 220 D2-PA bot im Verhältnis zum aufzahlungsfreien Gerät, welches die Hörgeräteakustikerin dem Kläger zum Festbetrag angeboten hat, dem AUDIO Service Duo 4, zur Überzeugung des Senates einen wesentlichen Gebrauchsvorteil. Er war mit dem gewählten Gerätesystem besser in der Lage, vor allem unter einem Störgeräusch, zu hören und zu verstehen. Der von ihm vorgetragene Vorteil betrifft nicht nur das subjektive Hörvermögen i.S. des bloßen Empfindens, welches nicht nachprüfbar wäre. Das geschilderte bessere Hörvermögen wird vielmehr in seinem Fall durch objektive Belege gestützt und erscheint anhand der technischen Merkmale auch plausibel. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts bildet sich das subjektiv bessere Sprachverstehen in den durchgeführten Testungen ab und ist objektivierbar.
Der Kläger wies mit dem Hörgerätesystem WIDEX Dream 220 D2-PA nach den am 10. Dezember 2015 wiederholten Messungen ein besseres Sprachverstehen in Höhe von 5 % sowohl bei Nutzschall als auch bei Störschall auf. Das Gerät ergab bei der Messung Freifeld 65dB ohne Störgeräusch ein Sprachverstehen von 90 %, das zuzahlungsfreie Gerät (AUDIO Service Duo 4) dagegen nur 85 %; Mit Störgeräusch ergab das WIDEX ein Sprachverstehen von 85 %, das zuzahlungsfreie Gerät dagegen nur 80 %. Auf die vorherige Messung vom 8. Juli 2015 mit abweichenden Ergebnissen kann nicht abgestellt werden. Es kann für sie nicht ausgeschlossen werden kann, dass sie nicht gemäß allen Vorgaben der Hilfsmittel-Richtlinie vorgenommen wurde. Nach § 21 Abs. 2 Hilfsmittel-Richtlinie des GBA (in der maßgeblichen Fassung vom 17. Juli 2014) soll bei der beidohrigen Hörgeräteversorgung der Freiburger Einsilbertest zur Anwendung kommen und sieht Abs. 3 Satz 2 eine Störschalltestung vor. Das ist für die Testung vom 8. Juli 2015 für den Kläger nicht belegt, obwohl die Messergebnisse auch eine Testung unter Störschall dokumentierten. Der Kläger hatte vorgetragen, es hätte am 8. Juli 2015 für keines der dokumentierten Hörsysteme eine Messung unter Störgeräusch stattgefunden, die versorgende Hörgeräteakustikerin ist dem nicht entgegengetreten, sondern sah sich veranlasst, eine erneute Messung gut fünf Monate später vorzunehmen. Dass der Kläger zu diesem Zeitpunkt gut drei Monate bereits mit dem streitigen Hörsystem versorgt war, kann ihm bei dieser Sachlage (möglicherweise Versagen/nicht vertragsgerechte Versorgung des Leistungserbringers am 8. Juli 2015) nicht entgegengehalten werden. Auf mögliche Messungenauigkeiten, die die Abweichung (5 %) nach Auffassung der Hörgeräteakustikerin erklären könnten, kann sich die Beklage nicht berufen. Die Hilfsmittel-Richtlinie sieht bei Anwendung des vorgeschriebenen Freiburger Einsilbertests gerade keine Abschläge für Messungenauigkeiten oder Schwankungen vor. Es kommt daher nicht darauf an, ob diese nachvollziehbar durch Umstände vor Ort, welche die Hörgeräteakustikerin B geschildert hat, erklärbar sind. Dann muss aber ‒ bereits aus Gründen der Gleichbehandlung aller zu versorgenden Versicherten ‒ unabhängig von allen Einwendungen gegen den Sprachtest an sich, eine alleinige Orientierung an den Messergebnissen erfolgen. Weder aus den Erklärungen der Beteiligten noch aus wissenschaftlichen Stellungnahmen sind für den Senat Gründe erkennbar, die Abschläge von den Grenzwerten für (vermutete) Messungenauigkeiten rechtfertigen. Unklar ist zudem, wie solche Abschläge zu bemessen sind, ihre Berücksichtigung erscheint daher willkürlich.
Das bessere Messergebnis erscheint im Fall des Klägers auch deshalb plausibel, weil es durch eine technische Ausstattung des gewählten Hörsystems erklärbar ist. Die Hörgeräteakustikerin B hat im Termin zur Erörterung vor dem Senat am 24. Juli 2018 selbst dazu ausgeführt, dass sich das Modell gegenüber dem Festbetragsgerät durch eine bessere Störgeräuschunterdrückung und bessere Rückkoppelungssuchlöschung auszeichnet. Damit hat sie ihre Ausführungen gegenüber dem Sozialgericht vom 21. November 2016 relativiert, wonach nur subjektiv ein besseres Sprachverstehen neben einem besseren Komfort als Gebrauchsvorteile vorliegen würde und der Kläger bereits mit dem zum Festbetrag angebotenen Gerät ausreichend versorgt sei.
Gemäß dem Datenblatt für die Reihe WIDEX Dream verfügt das gewählte Hörsystem über eine Störlärmunterdrückung mit Sprachintensivierung und ist damit für die Verbesserung des Sprachverstehens ausgestattet. Das AUDIO Duo 4 Modell verfügt nur über einen Störschallmanager mit adaptiver (ausschaltbarer) Störschallreduzierung. Für das Sprachverstehen, insbesondere im Rahmen einer Grupppen-Unterhaltung vor allen in größeren Räumen, erscheinen die aus der Störlärmunterdrückung mit Sprachintensivierung resultierenden Vorteile im Sprachverstehen auch objektiv nachvollziehbar. Der Behinderungsausgleich, im vorliegenden Fall im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen, wird besser erreicht (siehe oben, BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014, B 5 R 8/14 R ‒, BSGE 117, 192-212, Rn. 47). Auf die Frage, ob zudem die InterEar- Funktion, die ein Hören näher am natürlichen Hören dadurch unterstützen soll, dass die beidseitige Versorgung signaltechnisch verknüpft ist, als bloßer Komfort zu werden ist, kommt es danach nicht an.
c. Die Kostenbelastung des Klägers ist durch die rechtswidrige Ablehnung der Beklagten hervorgerufen worden. Der Kläger hat das Hörgerätesystem am 2. September 2015 erworben, nachdem die Beklagte auf seinen Antrag vom 13. Juli 2015 auf Übernahme aller Kosten des Gerätes (über den Festbetrag hinaus) nur den Festbetrag bewilligte. Unschädlich ist, dass die Beklagte die Übernahme weiterer Kosten nicht explizit abgelehnt hat. Eine weitere Entscheidung erging dazu nicht. Der Kläger hat bereits am 10. August 2015 erneut um die Übernahme der gesamten Kosten gebeten, die Beklagte hat am 11. September 2015 lediglich auf ihre „Leistungsentscheidung“ vom 5. August 2015 verwiesen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).
