29.12.2015 · Fachbeitrag · Beamtenversorgung

Medikamente bis zur Höhe des Festbetrags beihilfefähig

| Die Niedersächsische Beihilfeverordnung (NbhVO) regelt Beihilfen für Landesbeamte in Niedersachsen. Kosten für Medikamente sind beihilfefähig. Die Beihilfe für Medikamente, für die Festbeträge nach § 35 SGB V gelten, ist „gedeckelt“. Eine aktuelle Entscheidung des OVG Lüneburg zeigt, worauf im Streitfall zu achten ist. |

Sachverhalt

Der Kläger (Versorgungsempfänger, mit einem Bemessungssatz von 70 Prozent beihilfeberechtigt) forderte eine Beihilfe für das Medikament „Marcumar (3 mg)“. Er hatte hierfür 22,17 EUR bezahlt. Die Beklagte ging vom Festbetrag für das Medikament aus (17,40 EUR), zog den Eigenanteil von 5,00 EUR ab und setzte eine Beihilfe von 8,68 EUR fest (70 Prozent von 12,40 EUR). Der Kläger verlangte die Differenz von 3,34 EUR (70 Prozent des Kürzungsbetrags von 4,77 EUR). Das VG Lüneburg wies seine Klage ab. Die hiergegen eingelegte Berufung hat das OVG Lüneburg verworfen (24.11.15, 5 LB 59/15).

PRAXISHINWEIS | Der Bemessungssatz (hier: 70 Prozent für einen pensionierten Beamten) ist der zu erstattende Anteil am beihilfefähigen Rechnungsbetrag (hier: 17,40 EUR).

Das Beihilferecht ist nicht bundeseinheitlich geregelt. Neben der Beihilfeverordnung des Bundes (BBhV) haben die meisten Bundesländer eigene Verordnungen. Hinweise zu den einzelnen Länderverordnungen finden Sie hier: www.beamten-magazin.de/information/beihilfe.

Entscheidungsgründe

In beihilferechtlichen Streitigkeiten kommt es darauf an, wann die Aufwendungen entstanden sind (hier: Kauf des Medikaments am 26.9.12). Da der Kläger das Medikament an diesem Tag gekauft hat, gilt § 80 NBG i.d. Fassung vom 17.11.11 i.V. mit der NBhVO vom 7.11.11. Für das Medikament besteht nach § 35 SGB V ein Festbetrag, der zum Zeitpunkt des Kaufs bei 17,40 EUR lag.

Eine höhere Beihilfe ist möglich, wenn ein medizinisch begründeter Einzelfall vorliegt (§ 17 Abs. 7 S. 2 NBhVO). Die ist dann jedoch mithilfe des Arztes zu begründen, was vorliegend nicht geschah.

Die Festbeträge sind im Bundesanzeiger und auf der Website des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information für jedermann zugänglich gelistet (www.dimdi.de). Diese Information genügt auch, wenn man einzelne Seiten der dimdi-Liste im Internet nicht ausdrucken kann. Wenn in § 80 Abs. 6 S. 2 Nr. 1 g) NBG „über Höchstbeträge in bestimmten Fällen“ formuliert ist, heißt das nicht, dass dies nur Ausnahme- oder Einzelfälle betrifft. Der Begriff „Höchstbeträge“ umfasst auch die in § 17 Abs. 7 S. 1 NBhVO genannten Festbeträge gem. § 35 SGB V.

Es bestand keine Pflicht, den Beihilfeberechtigten vorab auf den Festbetrag hinzuweisen. Die Beklagte muss auch keine Alternativmedikamente nennen, die preislich nicht über dem Festbetrag liegen. Sie muss auch nicht selbst prüfen, ob die Festbeträge berechtigt sind.

Relevanz für die Praxis

Die Landesregierungen regeln durch eigene Gesetze und Verordnungen den näheren Inhalt und Umfang der Beihilfe. Diese können in vereinzelt voneinander abweichen. Daher ist regelmäßig die aktuelle bzw. anzuwendende Fassung der Länderverordnung zu prüfen. Auch die Festbeträge für Medikamente werden immer wieder neu angepasst. Das OVG hat vor allem klargestellt, dass es ausreichend war, dass die Beklagte auf die anzuwendende Landesverordnung sowie auf die in diesem Fall geltende Festbetragsregelung des § 35 SGB V hingewiesen hat.

PRAXISHINWEIS | Aktuell hat das OVG Berlin-Brandenburg entschieden, dass Berliner Beamte bei der Beihilfe genauso zu behandeln sind, als wenn sie gesetzlich krankenversichert wären (9.12.15, OVG 7 B 13.15). Daher darf auf das günstigste Medikament verwiesen werden. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig.

Weiterführende Hinweise