· Fachbeitrag · Praxisorganisation
Praxisbeispiele: Exakte Leistungsdokumentation ist für die Privatliquidation unerlässlich
von Ernst Diel, Leiter Grundsatzfragen PVS Büdingen
| Unzulängliche Dokumentationen sind nicht nur im Arzthaftungsfall ein Problem, sondern in Einzelfällen auch im Bereich der Privatabrechnung. Dies insbesondere dann, wenn Beanstandungen der Versicherungen aufgrund abgerechneter Gebührenpositionen vorliegen und die Beweislast beim rechnungsstellenden Arzt liegt. Und für den korrekten Ansatz der zutreffenden Leistungsziffer nach GOÄ ist eine exakte Dokumentation ohnedies unerlässlich. |
Umfang der Dokumentation
Eine exakte Dokumentation hilft, Honorarverluste zu vermeiden. Denn die Umsetzung der Dokumentation in Leistungsziffern erfolgt in den seltensten Fällen unmittelbar nach einem Arzt-Patienten-Kontakt. Erschwerend hinzu kommt, dass sehr häufig nicht der Arzt selbst, sondern zum Beispiel die Arzthelferin/MFA die Abrechnung bearbeitet und natürlich nur das umsetzen kann, was aus der Dokumentation des Arztes „erlesbar“ ist. Bezeichnungen wie „Beratung“, „Untersuchung“, „Ultraschall Bauch“, „Verband“, „Wundversorgung“ sind für die exakte Zuordnung von Leistungen daher wenig hilfreich.
Zeitdauer der Untersuchung
Insbesondere bei Beratungsleistungen wird häufig beklagt, dass diese nicht ausreichend honoriert werden, wobei sich durch individuell an der Zeitdauer bemessenen Steigerungssätzen in vielen Fällen Honorarpotenziale ergeben können, die bisher vielleicht ungenutzt blieben. Als Beispiel sei hier aufgeführt, dass Nr. 3 GOÄ (eingehende Beratung) nach einer Mindestzeitdauer von 10 Minuten und Nr. 1 für darunter liegende Zeiträume zum Ansatz kommen muss. Die Bewertung der Nr. 1 (80 Punkte) umfasst nur 53,3 Prozent der für Nr. 3 angesetzten Bewertung (150 Punkte) und muss für Beratungen auch für knapp unter 10 Minuten Dauer deshalb als Bewertungsbasis herangezogen werden. Dass die Bewertung dann nicht zum (durchschnittlichen) 2,3-fachen Steigerungssatz erfolgen muss, sondern höher ausfallen sollte, ist offensichtlich. Eine wesentliche Überschreitung der Mindestdauer von 10 Minuten bei Nr. 3 (zum Beispiel 25 Minuten) sollte sich ebenfalls in einer differenzierten Höherbewertung der Leistung niederschlagen.
Exakte Dokumentation der untersuchten Organsysteme
Um eine Unterscheidung zu treffen, welche Untersuchungsleistung (Nr. 5, 6, 7 oder 8 GOÄ) abzurechnen ist oder um bei nicht allzu seltenen Rückfragen der Kostenträger bei angezweifeltem Untersuchungsumfang einen Nachweis über den korrekten Ziffernansatz erbringen zu können, sollten die untersuchten Organgebiete exakt dokumentiert werden. Bei häufigem Ansatz von Untersuchungsleistungen innerhalb kurzer Zeiträume wird zudem von Versicherungen oder Beihilfestellen vereinzelt auch die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit gestellt. Die medizinische Notwendigkeit eines wiederholten Ansatzes einer Leistung ergibt sich in der Regel aus den Diagnoseangaben. Dennoch sollte man zusätzliche Angaben über die untersuchten Organsysteme und den Untersuchungsanlass (zum Beispiel rezidivierende Beschwerden, Akutereignisse etc.) genau festhalten, da oft zum Beispiel unterstellt wird, dass lediglich eine symptombezogene Untersuchung erbracht worden ist.
Gleiches gilt für Untersuchungsbereiche im neurologischen Gebiet (Hirnnerven, Reflexe, Motorik, Sensibilität, Koordination, extrapyramidales System, Vegetativum, hirnversorgende Gefäße), um gegebenenfalls bei Beanstandungen der Nr. 800 GOÄ (eingehende neurologische Untersuchung) die untersuchten Teilgebiete (mindestens drei) nachweisen zu können.
MERKE | Überschneidungen mit dem Inhalt der eingehenden neurologischen Untersuchung ergeben sich bei Nr. 7 im Hinblick auf die Untersuchung der Stütz- und Bewegungsorgane, da hier bereits die Prüfung der Reflexe Leistungsbestandteil ist. Sind also im Rahmen einer Untersuchung der Stütz- und Bewegungsorgane in Kombination mit neurologischen Untersuchungsbereichen lediglich drei neurologische Teilbereiche untersucht worden, kann zum Beispiel Nr. 5 anstelle von Nr. 7 mit Nr. 800 kombiniert werden. |
Bei Ultraschallleistungen ist die Angabe der untersuchten Organe auf der Rechnung zwar obligat, jedoch werden häufig nicht alle Organe erfasst, insbesondere, wenn sich kein spezieller medizinischer Sachverhalt ergibt oder man der Auffassung ist, dass ohnehin nur maximal vier Organe Berücksichtigung finden (Nr. 410 und 3 x 420). Hier wird übersehen, dass eine darüber hinausgehende Organanzahl bereits ein Kriterium für die Höherbewertung dieser Leistung darstellt. Lesen Sie dazu auch AAA Nr. 7/2009, S. 8.
Größe und Ausdehnung von Befunden beachten
Auch im Bereich der Wundversorgung und „kleinen Chirurgie“ sind durch mangelhafte Dokumentation unnötige Honorareinbußen vorprogrammiert. Die Wundgröße entscheidet über die Wahl der Leistungsziffer. Ist lediglich „Wundversorgung“ oder „Wundnaht“ dokumentiert, fällt es bei der oft Wochen später stattfindenden Abrechnung schwer, eine gebührenrechtlich korrekte Zuordnung vorzunehmen. Ebenso ist es in diesem Zusammenhang wichtig, eine eventuelle Verunreinigung einer Wunde zu dokumentieren, da verunreinigte kleine Wunden mit den gleichen Leistungsziffern wie große Wunden abgerechnet werden können (Nrn. 2003 bzw. 2005). Speziell im Rahmen der Abrechnung mit Unfallversicherungsträgern nach der UV-GOÄ sieht man sich häufig Rückfragen beim Ansatz der Ziffern 2003 oder 2005 ausgesetzt, wenn der Verunreinigungsgrad einer Wunde in den erforderlichen Berichten nicht exakt erwähnt wird. Wird bei Exzisionen nachträglich die Größe der entfernten Geschwulst angezweifelt, ist es auch hilfreich, auf einen vorliegenden Histologiebefund zurückgreifen zu können, der die Größenverhältnisse zweifelsfrei belegt.
