Neue Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung und überarbeitete Diagnoseliste ab 2017

| Ab dem 1. Januar 2017 gelten für Ärzte, die Heilmittelverordnungen ausstellen, neue Spielregeln. Die Richtgrößenprüfung für Heilmittelverordnungen nach § 106 SGB V als Regel-Prüfmethode entfällt. Vielmehr müssen sich die regionalen Vertragspartner (Kassenärztliche Vereinigung und Krankenkassen) über die Ausgestaltung der Prüfungen verständigen, allerdings unter Beachtung der Vorgaben auf Bundesebene. Diese Vorgaben haben Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Krankenkassen Ende 2015 beschlossen. Zudem gilt ab 2017 eine erweiterte Diagnoseliste für Praxisbesonderheiten. Beide Änderungen werden auch Auswirkungen auf das Verordnungsverhalten der Ärzte haben. |

Wie wird ab 2017 geprüft?

Die regionalen Vertragspartner können Art, Methode und Gegenstand der Prüfung grundsätzlich frei wählen. Für die Verordnung von Heilmitteln können anstelle einer Prüfung nach Richtgrößen Regelungen getroffen werden, die sich auf die Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele beziehen, die auch fach- bzw. vergleichsgruppenspezifisch vereinbart werden. Zudem können unter Berücksichtigung des in den Fach- bzw. Vergleichsgruppen unterschiedlichen Verordnungsbedarfs für die Physio- und/oder Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Podologie gesonderte Zielbereiche festgelegt werden.

In welchem Umfang wird geprüft?

Statistische Prüfungen der Verordnung von Heilmitteln erfolgen vorrangig als „Auffälligkeitsprüfung“ bei Überschreitung bestimmter Grenzwerte. In der Rahmenvereinbarung ist ein Korridor für eine „Auffälligkeit“ definiert. Den verordnenden Ärzten sollen unter anderem „Abweichungen von vereinbarten Zielwerten in einem angemessenen Umfang ermöglicht werden“. In die Auffälligkeitsprüfungen, die sich wie bisher auf den Zeitraum eines Jahres beziehen sollen, sollen - wie bisher gesetzlich geregelt - in der Regel nicht mehr als fünf Prozent der Ärzte einer Fach- bzw. Vergleichsgruppe einbezogen werden. Ärzte mit einer geringen Anzahl von Verordnungen oder Fällen können von der Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgeschlossen werden.