Härtefallregelung: Was gilt für die Abrechnung beim Basistarif-Patienten?

| FRAGE: „Ich habe eine Frage zur Härtefallregelung beim Zahnersatz. Wenn ein Patient bei einer privaten Krankenversicherung (PKV) den Basistarif abgeschlossen hat: Was gilt bei der Abrechnung? Welche Einschränkungen gibt es?“ |

ANTWORT: Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der PKVen für den Basistarif verweisen hinsichtlich der Erstattungsleistungen beim Zahnersatz auf die entsprechenden Regelungen des für Kassenpatienten geltenden Sozialgesetzbuchs (SGB) V. Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Leistungen, die der vertragszahnärztlichen Regelversorgung entsprechen. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen werden bis zum 2,0-fachen Gebührensatz der GOZ ersetzt. Wählt der Versicherte einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen oder davon abweichenden andersartigen Zahnersatz, hat er die Mehrkosten selbst zu tragen ( PA  08/2018, Seite 11 ). Zur Höhe der Erstattung gelten folgende Regelungen:

• Der Aufwendungsersatz beträgt 50 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen. Er erhöht sich auf 60 Prozent, wenn der Gebisszustand regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt und der Patient nachweisen kann, dass er sich während der letzten fünf Jahre vor Behandlungsbeginn hat zahnärztlich untersuchen lassen: