Maschinelle Prüfung von Praxisbesonderheiten ist durch intellektuelle Prüfung zu ergänzen

| Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfungen stehen und fallen i. d. R. mit der Anerkennung (oder Nichtanerkennung) von Praxisbesonderheiten durch die Prüfgremien. Wichtig ist dabei allerdings, dass nicht nur die Praxisbesonderheit an sich anerkannt wird, sondern auch der Umfang der in diesem Zusammenhang tatsächlich entstandenen Kosten richtig bestimmt wird. Gemäß einem Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg vom 23.11.2021 reicht es insofern nicht aus, wenn Auffälligkeiten von Verordnern nur mithilfe eines Algorithmus festgestellt werden. Ergänzend sei eine intellektuelle Prüfung geboten, die dann zur Anerkennung weiterer Verordnungskosten führen könne (Az. L 5 KA 846/19). |

Hintergrund: Mit dem „Filterverfahren“ gegen Regresse

Im hier beschriebenen Fall ging es um Verordnungen aus dem Jahr 2013, wie im folgenden Sachverhalt zu lesen. Seinerzeit sortierten die Prüfgremien in Baden-Württemberg diejenigen Praxen, die ihre Richtgröße stark überschritten, mithilfe eines mehrschrittigen Filtersystems heraus, bei dem Auffälligkeiten von Verordnern mit einem bestimmten Algorithmus geprüft wurden. Nichtsdestotrotz gelten die folgenden Hinweise auch für heutige Prüfverfahren, bei denen statistische Daten/Algorithmen zur Ermittlung von Auffälligkeiten im Verordnungsverhalten angewendet werden.

Zum Filterverfahren berichtete die Ärztezeitung im Jahr 2012 (Quelle unten): Ein „Filterelement ist die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten, bei denen eine indizierte Anwendung vorausgesetzt werden“ könne, „dies gelte „beispielsweise für teure Arzneimittel bei seltenen Erkrankungen“. Und weiter: „Von fast 12.000 verordnenden Vertragsärzten im Jahr 2009 lagen 1.819 um mehr als 25 Prozent über ihrer Richtgröße. Nach Durchlaufen des Filterkonzepts blieben dann 349 Mediziner übrig, gegen die ein Regressverfahren eingeleitet wurde. Am Ende wurde dann gegen 139 Praxen in erster Instanz ein Regress verhängt ‒ das entspricht 1,17 aller Verordner in Baden-Württemberg.“