01.03.2006 | Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG)

Bonus-Malus-Regelung greift nur bei Fehlen regionaler Vereinbarungen!

von Rechtsanwalt Dr. Ronny Hildebrandt, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Bonus und Malus bei Verordnungen sind seit der Verabschiedung des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes (AVWG) durch den Bundestag am 17. Februar beschlossene Sache. Vorbehaltlich der Zustimmung des Bundesrates, die als wahrscheinlich gilt, vereinbaren die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen erstmals für das Jahr 2007 für verordnungsstarke Arzneimittelgruppen, bei denen Wirtschaftlichkeitsreserven vermutet werden, Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit. Bei der Festlegung der Durchschnittskosten sind die ATC-/DDD-Klassifikation des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) oder andere geeignete Vergleichsgrößen zugrunde zu legen und Besonderheiten unterschiedlicher Anwendungsgebiete zu berücksichtigen (§ 85 Abs. 7a SGB V [neu]).  

Die Malus-Regelung

Überschreitet ein Arzt die Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit, muss er die sich aus der Überschreitung ergebenden Mehrkosten wie folgt tragen (individueller Malus):  

Ausgleichsleistungen des Arztes bei Überschreitungen

Überschreitung	Zu leistender Ausgleich
0 bis 10 %	kein Ausgleich
10 bis 20 %	20 % der Überschreitung
20 bis 30 %	30 % der Überschreitung
mehr als 30 %	50 % der Überschreitung

Die Bonus-Regelung

Unterschreiten die Ausgaben aller Ärzte einer KV die festgelegten Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit, zahlen die Kassen einen Bonus an die KV (kollektiver Bonus). Die KV verteilt diesen unter den Vertragsärzten, die wirtschaftlich verordnen und deren Verordnungskosten die Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit nicht überschreiten. Über- oder Unterschreitungen stellt der Prüfungsausschuss nach Ablauf eines Quartals anhand der arztbezogenen Schnellinformationen (GAmSi-Daten) oder aufgrund der von Apothekenrechenzentren übermittelten Verordnungsdaten fest. Eine nochmalige Überprüfung anhand der Jahresdaten erfolgt nicht. Die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten ist nicht vorgesehen.  

Ersatz durch regionale Ablösungsvereinbarungen

Bonus und Malus auf Bundesebene kommen allerdings nur dann zum Tragen, wenn sich Ärzte und Kassen bis zum 15. November eines Jahres für das jeweilige Folgejahr auf regionaler Ebene nicht auf ebenso effektive Maßnahmen zur wirtschaftlichen Arzneimittelverordnung einigen können (§ 85 Abs. 4a SGB V [neu]). Angesichts der anhaltenden Kritik von Seiten der Ärzte an der Bonus-Malus-Regelung erscheint es wahrscheinlich, dass Ablösungsvereinbarungen in vielen KV-Bezirken geschlossen werden.