01.10.2007 | Arztrecht

BSG präzisiert Recht zum Vergütungsausschluss bei zu spät eingereichten Unterlagen

von Rechtsanwalt Dr. iur. Ulrich Grau, Dierks + Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Auch wenn Abrechnungsunterlagen verspätet eingereicht werden und der zugrundeliegende Honorarverteilungsmaßstab für diese Fälle einen Vergütungsausschluss vorsieht, ist für den Vertragsarzt der Honoraranspruch aus den verspätet eingereichten Leistungen nicht in allen Fällen erloschen. So hat das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 29. August 2007(Az: B 6 KA 29/06) festgestellt, dass im Falle einer EDV-Panne, aufgrund derer die Abrechnungsunterlagen zunächst unvollständig übermittelt wurden, eine nachträgliche Einreichung der Unterlagen möglich sein muss. Damit hat das BSG ein Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 28. Juni 2006 (Az: S 10 KA 5811/06) bestätigt (siehe Ausgabe 6/2007, Seite 13 f.).  

Wann greift der Vergütungsausschluss nicht?

Zwar hat das BSG unter Verweis auf seine bisherige Rechtsprechung deutlich gemacht, dass im HVM durchaus für die Einreichung der Honoraranforderungen durch die Vertragsärzte Abrechnungsfristen mit einer Ausschlussfrist festgelegt werden können. Zugleich hat das Gericht aber hervorgehoben, dass die Regelungen im HVM über einen vollständigen und endgültigen Verordnungsausschluss keinen unverhältnismäßigen Eingriff bewirken dürften. So müsse die Abrechnung vom Vertragsarzt auch noch später eingereicht werden können, wenn die zunächst eingereichte Abrechnung objektiv erkennbar unzutreffend war.  

Im zur Beurteilung stehenden Fall bejahte das BSG diese Möglichkeit zur nachträglichen Einreichung. Die vom Vertragsarzt eingereichte Quartalsabrechnung hatte bei ungefähr gleicher Patientenzahl wie in den Vorquartalen ein Honorarvolumen von nur etwa einem Viertel des bisherigen Quartalshonorarvolumens ergeben. Auch wies die Abrechnung Ungereimtheiten wie zum Beispiel das mehrfache Fehlen der Nr. 1 EBM a.F. auf. Daraus schloss das BSG, dass sich eine unzutreffende Abrechnung geradezu aufdrängte.  

Praxistipp: Die Entscheidung des BSG schafft auf erfreuliche Weise Klarheit. Nicht in jedem Fall greift die Ausschlussfrist zum Nachteil des Vertragsarztes. Gerade bei EDV-Pannen, die erkennbar zu objektiv unrichtigen Abrechnungsergebnissen führen, ist der Vertragsarzt gut beraten, wenn er unter Hinweis auf die Rechtsprechung des SG Stuttgart und des BSG die Abrechnungsunterlagen noch einmal einreicht. Er darf dann nicht mit einem vollständigen Abrechnungsausschluss von seiner KV belegt werden.