01.07.2007 | EBM 2000plus

Einzelleistungen statt Quartalspauschalen nicht zulässig

In Ausgabe 5/2007 wurden im Leserforum auf Seite 9 Abrechnungsmöglichkeiten erläutert, ob und wann Einzelleistungen anstelle von Quartalspauschalen angesetzt werden können. Dabei wurde ausgeführt, dass Einzelleistungen abgerechnet werden sollten, wenn diese zusammen mehr Punkte ergeben als alternativ eine Quartalspauschale. Hierzu erhielten wir zahlreiche Leserzuschriften, wonach dies im Widerspruch zu 2.1.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM stünde: „... Erfüllen erbrachte Leistungen die Voraussetzungen zur Berechnung eines Leistungskomplexes, ist der entsprechende Komplex und nicht die einzelne(n) Leistung(en) abzurechnen.“  

Diese Leserhinweise sind korrekt: Tatsächlich ist die Abrechnung von Einzelleistungen nur dann zulässig, wenn der Leistungsinhalt der entsprechenden Quartalspauschale nicht vollständig erfüllt ist.  

Beispiel

Der „internistische Chronikerkomplex“ nach Nr. 03210 hat als obligate Leistungsbestandteile:  

• Zwischenanamnese

• Fortlaufende Beratung zum Umgang mit der Grunderkrankung

• Überprüfung und fortlaufende Kontrolle der Arzneimitteltherapie mit dem Ziel des wirtschaftlichen und versorgungsgerechten Umgangs mit Arzneimitteln

• Mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall

Werden nicht alle diese Leistungsinhalte erfüllt, sind statt des Komplexes Nr. 03210 die daneben ausgeschlossenen Leistungspositionen Nrn. 03311 (Ganzkörperstatus), 03312 (psychopathologischer Status), 03320 (EKG) und 03330 (Spirographie) berechnungsfähig.  

Hinweis: Die KV kann anhand der eingereichten Abrechnungsunterlagen zwar feststellen, dass der obligate Leistungsinhalt „mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall“ erfüllt ist, die anderen obligat zur Berechnung der Nr. 03210 zu erbringenden Inhalte kann die KV aber nicht erkennen. Werden Einzelleistungen abgerechnet, kann die KV deswegen von sich aus keine Umwandlung in die Komplexposition Nr. 03210 vornehmen.