01.04.2008 | EBM 2008

Morbiditätszuschlag – Prüfungen zu erwarten

Bei der Einführung des neuen Morbiditätszuschlages Nr. 03212 in den EBM 2008 ist man davon ausgegangen, dass dieser von Hausärzten in etwa 40 Prozent der Fälle abgerechnet werden dürfte. Dies entspricht etwa den Abrechnungsfrequenzen der früheren hausärztlichen Betreuungsleistungen nach den Nrn. 03001 und 03002 sowie der Chroniker-Komplexe nach den Nrn. 03210 und 03211 EBM 2000plus, an deren Stelle im EBM 2008 der Morbiditätszuschlag Nr. 03212 getreten ist.  

Inzwischen zeichnet sich jedoch ab, dass der Anteil der abgerechneten Morbiditätszuschläge bei Hausärzten weit höher liegt. Schätzungen gehen von einem Anteil von bis zu 70 Prozent aus. Der Bewertungsausschuss hat diese Prognosen zum Anlass genommen, in einem Schreiben vom 7. März 2008 an die KVen „aus gegebenem Anlass“ darauf hinzuweisen, dass die Nrn. 03212 sowie 04212 nur dann berechnungsfähig sind, wenn die Voraussetzungen der Feststellung einer chronischen Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V vorliegen.  

Welche Praxen sind „gefährdet“?

Sollten sich die Schätzungen zur Berechnung des Morbiditätszuschlages bestätigen, gehen wir davon aus, dass die KVen bzw. die Prüfgremien die Ansatzhäufigkeit der Nr. 03212 vorrangig prüfen und dabei auch die Dokumentation in den Behandlungsunterlagen anfordern werden. Besonders „gefährdet“ dürften diejenigen Hausärzte sein, deren Abrechnungsfrequenzen der Nrn. 03001, 03002, 03210 und 03211 in den Quartalen 2007 deutlich niedriger war als die Abrechnungsfrequenz der neuen Nr. 03212 im Quartal 1/2008. Man kann nämlich davon ausgehen, dass sich der Patientenstamm und damit die Krankheitsbilder in einer hausärztlichen Praxis innerhalb kurzer Zeit nicht wesentlich verändern.  

Abgesehen von dem Kriterium einer Dauerbehandlung in den letzten vier Quartalen, die relativ einfach belegt werden kann, wird der Arzt dann insbesondere darlegen müssen, aufgrund welcher Umstände bei den betreffenden Patienten ohne eine kontinuierliche medizinische Versorgung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten gewesen ist.