03.07.2008 | EBM 2008

Versichertenpauschalen und Inanspruchnahme zur Unzeit – was zu beachten ist

von Rechtsanwalt Dr. Maximilian Warntjen, Dierks + Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Eine von den drei möglichen Versichertenpauschalen im neuen EBM 2008 ist die Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme nach Nr. 03130 (480 Punkte). Daneben gibt es im neuen EBM noch weitere Ziffern für unvorhergesehene Inanspruchnahmen – nämlich die Nrn. 01100, 01101 bzw. die Nrn. 01411, 01412 oder 01415 für dringende Besuche. Werden bei der Abrechnung dieser Ziffern Fehler gemacht, kann dies schnell zu „statistischen Auffälligkeiten“ führen und Sie laufen damit Gefahr, in eine Plausibilitätsprüfung zu geraten. Daher ist es wichtig, das „Zusammenspiel“ der verschiedenen hausärztlichen Versichertenpauschalen und der Gebührenziffern für unvorhergesehene Inanspruchnahmen bzw. dringende Besuche zu kennen – auch vor dem Hintergrund der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG).  

Abrechnungsvoraussetzungen für Nr. 03130

Die Versichertenpauschale nach Nr. 03130 (480 Punkte) kann berechnet werden, wenn es zwischen 19 und 7 Uhr, an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zu einer unvorhergesehenen Inanspruchnahme mit persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt kommt. Obligater Leistungsinhalt der Nr. 03130 ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt im Zusammenhang mit den Leistungen nach den Nrn. 01100 (555 Punkte), 01101 (885 Punkte), 01411 (1.325 Punkte), 01412 (1.770 Punkte) oder 01415 (1.545 Punkte).  

Wann liegt eine unvorhergesehene Inanspruchnahme vor?

In den allgemeinen Bestimmungen zu den Nrn. 1100 und 01101 ist ausgeführt, dass diese Positionen – und damit auch die auf sie verweisende Versichertenpauschale nach Nr. 03130! – nicht berechnungsfähig sind, wenn Sprechstunden vor 7 oder nach 19 Uhr stattfinden oder Patienten zu diesen Zeiten bestellt werden (= Sprechstundentätigkeit). Entscheidend ist dabei nicht, zu welchem exakten Zeitpunkt der Patient tatsächlich behandelt wurde, sondern wann der Patient zur Sprechstunde angenommen wurde. Bei einem nach Schließung oder vor Öffnung der Praxis erscheinenden Patienten können also die Nrn. 01100 und 01101 berechnet werden, bei einem zur Sprechstunde angenommenen, aber erst später behandelten Patienten dagegen nicht.  

Mit der Frage, unter welchen Voraussetzungen überhaupt eine unvorhergesehene Inanspruchnahme („zur Unzeit“) vorliegt, befasst sich auch ein Beschluss des Bundessozialgerichts vom 29. November 2007 (Az: B 6 KA 52/07 B). Das BSG hat hier entschieden, dass es für die Frage einer unvorhergesehenen Inanspruchnahme darauf ankomme, ob zu den in der Leistungslegende benannten Zeiten („zur Unzeit“) faktisch eine Sprechstunde angeboten worden ist. Dies ist dann der Fall, wenn die Praxis generell für alle zu diesen Zeiten erscheinenden Patienten geöffnet ist.