01.03.2005 | Erörterungen

Nr. 34 GOÄ: Streichungen der Krankenkassen oft nicht berechtigt

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Die Erörterung nach Nr. 34 GOÄ gehört zu den „Dauerbrennern“ in der Auseinandersetzung mit privaten Krankenversicherungen (PKVen). Vermehrt versuchen manche PKVen, die Berechenbarkeit der Nr. 34 an bestimmte Diagnosen zu binden. Dafür sind in der elektronischen Rechnungsprüfung „Kataloge“ von Diagnosen hinterlegt. Wenn auf der Rechnung keine dieser Diagnosen enthalten ist, geht ein maschinell erstellter Standardbrief an den Arzt, in dem die Streichung der Nr. 34 verlangt wird. Meist wird nicht einmal der Hinweis gegeben, dass die Nr. 34 durch die Nr. 1 oder 3 (allgemeine Beratungen) ersetzt werden könnte.  

Häufig scheuen die Ärzte eine weitere Auseinandersetzung und verzichten auf ihr Honorar, wenn sie einen entsprechenden Standardbrief der Versicherung erhalten. Dabei sind ihre Ansprüche oft berechtigt. Beim Ansatz der Nr. 34 GOÄ bedarf es allerdings einer differenzierten Betrachtungsweise.  

Leistungslegende Nr. 34 (300 Punkte)

34

Erörterung (Dauer mindestens 20 Minuten) der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung, gegebenenfalls einschließlich Planung eines operativen Eingriffes und Abwägung seiner Konsequenzen und Risiken, einschließlich Beratung – gegebenenfalls unter Einbezug von Bezugspersonen.   Die Leistung nach Nr. 34 ist innerhalb von 6 Monaten höchstens zweimal berechnungsfähig.   Neben der Leistung nach Nr. 34 sind Leistungen nach den Nrn. 1, 3, 4, 15 und oder 30 nicht berechnungsfähig.

Wann ist Nr. 34 berechnungsfähig?

Häufig behaupten die Versicherungen, die Nr. 34 sei nur berechenbar, wenn eine lebensbedrohende oder zumindest schwerwiegende, nahezu lebensbedrohende Erkrankung vorgelegen habe. Doch ist diese Auslegung tatsächlich richtig? Hierzu muss man sich den für die Abrechenbarkeit der Leistung ausschlaggebenden Text der Leistungslegende genau ansehen. Während in den Leistungslegenden der Nrn. 1 und 3 von „Beratung“ die Rede ist, heißt es bei der Nr. 34 „Erörterung“. Dies alleine begründet aber noch keinen substantiellen Unterschied. Auch kann eine allgemeine Beratung 20 Minuten oder länger dauern. Eine Differenzierung bringt erst der Passus „auf die Lebensgestaltung“ in der Legende der Nr. 34. Gesprächsinhalt müssen demnach der Umgang mit der Krankheit und deren Auswirkungen auf die allgemeine heilberufliche oder soziale Lebensführung sein.