06.04.2011 | Extrabudgetäre Leistungen

Mengenbegrenzung für extrabudgetäre Leistungen - Was kommt auf Sie zu?

Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) hat der Gesetzgeber Maßnahmen zur Ausgabenbegrenzung extrabudgetärer Leistungen für die Jahre 2011/2012 vorgeschrieben. Jetzt sind die KVen und Krankenkassen verpflichtet, auf regionaler Ebene Maßnahmen zur Ausgabenbegrenzung derjenigen vertragsärztlichen Leistungen zu vereinbaren, die zusätzlich zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (Morbi-GV) von den Krankenkassen bezahlt werden. Welche Maßnahmen das sein könnten, erfahren Sie im folgenden Beitrag.

Welche Leistungen fallen in diesen Bereich?

Eine Reihe von Leistungen werden außerhalb der Regelleistungsvolumen (RLV) und der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) vergütet. Dabei ist jedoch zu unterscheiden:

Leistungen, die von den KVen aus der Gesamtvergütung aller Ärzte vergütet werden, beispielsweise ab dem Quartal 2/2011 Besuche nach den EBM-Nrn. 01410, 01413 und 01415,

Leistungen, die von den Krankenkassen zusätzlich zu der Gesamtvergütung bisher ohne Mengenbegrenzung bezahlt wurden.

Für die letztgenannten Leistungen haben sich die Begriffe „extrabudgetäre Leistungen“ bzw. „Leistungen außerhalb der Morbi-GV“ eingebürgert. Hierzu gehören im Wesentlichen:

Prävention und Mutterschaftsvorsorge

Methadonsubstitution

Sämtliche Leistungen des Kap. 31 EBM (Ambulantes Operieren)

Kurative Koloskopie

Strahlentherapie

Belegärztliche Leistungen des Kap. 36

Nichtärztliche Dialyse-Sachkosten

Regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene vertragsärztliche Leistungen

Welche Leistungen sind nicht betroffen?

Der Gesetzgeber hat die gesetzlich vorgeschriebenen Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen von Mengenbegrenzungsmaßnahmen ausgenommen. Dies bedeutet, dass unverändert alle Leistungen der Abschnitte 1.7.1 bis 1.7.4 EBM - also die Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen sowie die Mutterschaftsvorsorge - auch weiterhin von den Krankenkassen zusätzlich zur Gesamtvergütung mit den vereinbarten Preisen vergütet werden. Gleiches gilt für im Jahr 2009 neu eingeführte ärztliche Leistungen - beispielsweise Leistungen der Onkologie- und Sozialpsychiatrie-Vereinbarungen sowie nicht-ärztliche Dialyseleistungen. Von der Begrenzung sind daher im Wesentlichen die Leistungen des Kap. 31 EBM - ambulante Operationen und Anästhesien einschließlich präoperativer Diagnostik, postoperativer Überwachung und Behandlung sowie orthopädisch-chirurgisch konservative Leistungen - betroffen.

Wie ist die Mengenbegrenzung umzusetzen?

Der Gesetzgeber hat keine detaillierten Regelungen zur Umsetzung vorgegeben. Nach der Gesetzesbegründung zielt die Regelung auf die „Begrenzung medizinisch nicht begründbarer Ausgabenentwicklungen“ ab. § 87d Abs. 4 SGB V ist lediglich zu entnehmen, dass das Ausgabevolumen dieser Leistungen um nicht mehr als 0,9 Prozent gegenüber dem Ausgabevolumen im Jahre 2010 ansteigen soll. Dies bedeutet, dass auf regionaler Ebene auch über 0,9 Prozent hinausgehende Zuwächse vereinbart werden können. Auch die praktische Umsetzung einer Mengenbegrenzung ist gesetzlich nicht geregelt. Das Gesetz nennt als eine von mehreren Möglichkeiten eine Abstaffelung der Preise. Auch praxisindividuelle Höchstgrenzen und Honorarkontingente sind danach möglich.