01.06.2005 | GKV-Modernisierungsgesetz

Die „neue“ Wirtschaftlichkeitsprüfung – eine Zwischenbilanz

von Rechtsanwalt Jürgen Althaus, Fachanwalt für Sozialrecht, Kanzlei für Wirtschaft und Medizin (kwm), Münster, Berlin

Durch das zum 1. Januar 2004 in Kraft getretene GKV-Modernisierungsgesetz wurde neben der Einrichtung neuer Instrumente (zum Beispiel der Praxisgebühr) und der gesetzlichen Verankerung neuer Kooperationsformen (zum Beispiel Medizinisches Versorgungszentrum) auch Ergänzungen und Änderungen im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgenommen. Diese erregten bislang bei Ärzten nur relativ wenig Aufmerksamkeit – nicht zuletzt auch wegen der Notwendigkeit, sich mit dem aktuell eingeführten EBM 2000plus zu beschäftigen. Dabei verdienen die Änderungen große Beachtung: Sie wurden inzwischen von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Prüfgremien umgesetzt und wirken sich zum Teil erheblich auf die ärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung aus – und zwar sowohl in finanzieller als auch in verfahrensrechtlicher Hinsicht.  

Neugewichtung der Prüfmethoden

Der Gesetzgeber hat in § 106 Abs. 2 SGB V sowohl die Richtgrößenprüfung (Auffälligkeitsprüfung) als auch die Stichprobenprüfung (Zufälligkeitsprüfung) als so genannte „Regelprüfmethoden“ installiert. Die bislang in nahezu allen KV-Bereichen praktizierte statistische Vergleichsprüfung sollte somit offensichtlich zunächst in den Hintergrund treten. Der Gesetzgeber begründete dies damit, dass die Prüfmethode des statistischen Fallkostenvergleichs „zu ungenau“ und „zu wenig effizient“ sei.  

Gleichzeitig wurde allerdings in § 106 Abs. 2 Satz 3 SGB V geregelt, dass die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den KVen über die Richtgrößenprüfung und die Stichprobenprüfung hinaus Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten vereinbaren können. Durch diese gesetzliche Regelung wurde den Verbänden der Krankenkassen und den KVen wiederum die Möglichkeit eingeräumt, weiterhin die Prüfmethode des statistischen Fallkostenvergleichs anzuwenden.  

Auswirkungen der Neugewichtung

Von dieser Möglichkeit haben nahezu alle KVen und Krankenkassenverbände Gebrauch gemacht. So enthalten nahezu alle regionalen Prüfvereinbarungen Regelungen, wonach die Richtgrößenprüfung sowie die Stichprobenprüfung einerseits und die statistische Vergleichsprüfung andererseits praktiziert werden. Die Prüfvereinbarungen wurden in den meisten KV-Bereichen im Herbst 2004 den neuen gesetzlichen Vorgaben angepasst und verabschiedet. Seit diesem Zeitpunkt werden wieder verstärkt Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchgeführt.  

Besonders relevant: Richtgrößen- und Durchschnittsprüfung