01.04.2010 | GKV-Vergütung

Mengenbegrenzung von Leistungen außerhalb des RLV: Sachstand und Ausblick

Die Auswertungen der ersten Quartale nach Einführung der Regelleistungsvolumina (RLV) zeigen, dass bei den Leistungen, die außerhalb der RLV vergütet werden, ein überproportionaler Leistungsanstieg zu verzeichnen ist. Nach den jetzigen Vorgaben und den Honorarverteilungsverträgen werden die außerhalb der RLV vergüteten Leistungen grundsätzlich zwar ohne Mengenbegrenzung mit dem Orientierungspunktwert in Höhe von 3,5048 Cent vergütet. Einzelne KVen - beispielsweise Berlin, Nordrhein, Hessen und Rheinland-Pfalz - haben jedoch zum Teil schon für 2009 mit den Krankenkassen Regelungen zur Mengenbegrenzung für diese Leistungsbereiche vereinbart.  

Hintergrund

Die KVen haben mit der starken Zunahme der Abrechnungsfrequenzen der außerhalb der RLV vergüteten Leistungen folgendes Problem: Für jedes Quartal wird für diese Leistungen vorab eine bestimmte Summe aus der Gesamtvergütung abgezweigt und für die Vergütung dieser Leistungen bereitgehalten. Die Höhe des Betrags, der für die außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen vorgehalten wird, wird von jeder KV eigenständig festgelegt. Die KVen richten sich dabei nach dem Leistungsumfang, der früher für diese Leistungen angefordert wurde.  

In den meisten KVen wurden in den Quartalen des Jahres 2009 deutlich mehr Leistungen, die außerhalb der RLV vergütet werden, abgerechnet als sie eingeplant hatten. Da die KVen diese Leistungen mit dem Orientierungspunktwert bezahlen müssen, reichte das für die Vergütung dieser Leistungen zurückgestellte Geld nicht aus; die KVen mussten zusätzlich auf die Gesamtvergütung zurückgreifen. Das hatte in den einzelnen Quartalen des Jahres 2009 zur Folge, dass die RLV für nahezu alle Fachgruppen von Quartal zu Quartal niedriger ausfielen, eben weil die Vorwegabzüge für die außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen von den KVen von Quartal zu Quartal erhöht werden mussten. Um diesem Trend der starken Zunahme der Abrechnungsfrequenzen der außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen und der daraus resultierenden Minderung der RLV entgegenzuwirken, haben einige KVen inzwischen für diese Leistungen Mengenbegrenzungen beschlossen.  

Leistungen innerhalb und außerhalb der Morbi-GV

Der Katalog der in diese Mengenbegrenzungsregelungen einbezogenen Leistungen ist in den KVen unterschiedlich ausgestaltet. Dabei sind zwei Kategorien zu unterscheiden:  

• Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (Morbi-GV) und

• Leistungen außerhalb der Morbi-GV.

Leistungen innerhalb der Morbi-GV