01.09.2005 | Honoraranspruch

BSG definiert Voraussetzungen für Anspruch auf ein höheres vertragsärztliches Honorar

von Rechtsanwalt Dr. iur. Ulrich Grau, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Das Bundessozialgericht (BSG) stellt hohe Hürden dafür auf, dass Angehörige einer bestimmten Arztgruppe insgesamt bzw. für einzelne Leistungsgruppen oder Leistungen ein höheres als das in den Gesamtverträgen und Honorarverteilungsverträgen vereinbarte Honorar beanspruchen können. Jüngst wurde ein Urteil des BSG vom 9. Dezember 2004 veröffentlicht, in dem sich das Gericht auf nicht weniger als 64 Seiten mit der Honorarverteilung und der Honorarverteilungsgerechtigkeit befasst (Az: B 6 KA 44/03 R). Auch nach diesem Urteil bleibt es dabei, dass die Voraussetzungen, die eine Korrektur des Honorars gegenüber den maßgeblichen gesetzlichen und vertraglichen Regelungen rechtfertigen, nur schwer zu erfüllen sind.  

Gesetzliche Grundlagen für Vergütungsanspruch

Gemäß § 85 Abs. 1 S. 1 SGB V entrichten die Krankenkassen nach Maßgabe der Gesamtverträge eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (KV). Die KV wiederum verteilt die Gesamtvergütung nach § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V an die Vertragsärzte. Dafür hat sie seit dem 1. Juli 2004 mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen einen entsprechenden Verteilungsmaßstab zu vereinbaren.  

§ 72 Abs. 2 SGB V sieht schließlich vor, dass die KVen durch Verträge mit den Verbänden der Krankenkassen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse sicherstellen und darauf hinwirken müssen, dass „die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden“.  

Wann kann ein Arzt ein höheres Honorar beanspruchen?

In seiner aktuellen Entscheidung hat das BSG klargestellt, dass sich insbesondere aus § 72 Abs. 2 SGB V in der Regel kein Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf ein höheres Honorar für seine ärztliche Tätigkeit herleiten lässt. Die Angemessenheit der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen nach § 72 Abs. 2 SGB V sei vielmehr als Zielvorgabe für die Regelung der vertraglichen Beziehungen zwischen den KVen und den Krankenkassenverbänden zu verstehen. Bei der Ausgestaltung der vertraglichen Regelungen würden die Vertragspartner über Gestaltungsspielräume verfügen: Dabei sei die „Angemessenheit der Vergütung“ nur ein Aspekt neben dem „Sicherstellungsauftrag“ und dem „Grundsatz der Beitragssatzstabilität“.