01.01.2005 | Kassenabrechnung

Leistungen der vorstationären Diagnostik – nur bedingt Sache der Hausärzte

Die Devise „soviel ambulant wie möglich, nur soviel stationär wie nötig“ wurde den Vertragsärzten jahrelang gepredigt. Zu Zeiten, als die Abrechnung ärztlicher Leistungen noch nicht budgetiert war, gab es kaum Probleme, die im Vorfeld stationärer Behandlungen erbrachten Leistungen abzurechnen. Die Krankenhäuser ihrerseits hatten zu Zeiten, als Krankenhausleistungen ausschließlich nach Tages-Pflegesätzen vergütet wurden, wenig Interesse, die Patienten möglichst frühzeitig zu entlassen bzw. möglichst kurzfristig vor Operationen aufzunehmen, da sie für die zusätzlichen Pflegetage entsprechende Tagessätze berechnen konnten.  

Problemfeld vorstationäre Diagnostik

Dies hat sich inzwischen grundlegend geändert: Bei stationären Patienten werden den Krankenhäusern die Leistungen in der Regel nur pauschal vergütet, entweder über den Pflegesatz oder über diagnosebezogene Pauschalen (DRGs). Zunehmend versuchen die Krankenhäuser aus Kostengründen, Leistungen aus dem stationären Bereich in den ambulanten Bereich zu verlagern. Jeder Hausarzt kennt die teilweise ausufernden „Wunschlisten“ der Krankenhäuser, mit denen Patienten, bei denen ein stationärer operativer Eingriff vorgesehen ist, in der Praxis erscheinen.  

Zumeist wird der Hausarzt von solchen Patienten um Leistungen im Vorfeld stationärer Eingriffe gebeten, die ohnehin bei ihm in Behandlung sind. Bei diesen Patienten wird der Hausarzt sowieso die durch die Honorarverteilungsmaßstäbe bzw. -verträge festgelegten Budgetgrenzen erreichen bzw. überschreiten. Die vorstationäre Diagnostik wird somit – falls keine entsprechenden Ausnahmeregelungen in der KV bestehen – ohne Erzielung einer zusätzlichen Vergütung erbracht. Deswegen sollten die „Wunschlisten“ der Krankenhäuser zur Erbringung vorstationärer Leistungen äußerst kritisch gesehen werden.  

Wie soll der Arzt auf „Wunschlisten“ der Krankenhäuser reagieren?

Wird ein Hausarzt übermäßig um prästationäre Wunschleistung gebeten, sollte er dem Krankenhaus mitteilen, dass per Gesetz die Möglichkeit besteht, selbst vor- bzw. nachstationäre Behandlungen durchzuführen. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich im § 115a SGB V festgelegt, dass an maximal drei Behandlungstagen innerhalb von fünf Tagen vor der stationären Aufnahme eine ergänzende ambulante Diagnostik durch das Krankenhaus vorgenommen werden kann. Zur Vergütung dieser prästationären Diagnostik haben die Krankenkassen eigens Verträge mit den Krankenhäusern abgeschlossen. Die auf diesem Wege erbrachten Leistungen belasten das Gesamthonorar der niedergelassenen Vertragsärzteschaft nicht. Der einzelne Hausarzt läuft dann weniger Gefahr, sein ohnehin begrenztes Behandlungsbudget durch zusätzliche Untersuchungen zu überschreiten.