01.07.2007 | Plausibilitätsprüfung

Arzt arbeitet schneller als der EBM erlaubt – was tun bei behaupteter Implausibilität?

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Torsten Münnch, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Im Anhang 3 des EBM 2000plus finden sich für jede Leistungsposition Angaben über den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand. Angegeben ist jeweils, welche Prüfzeit die Abrechnung der Ziffer auslöst und ob diese Prüfzeit in das Tages- und/oder das Quartalszeitprofil Eingang findet. Auf Basis der vom Vertragsarzt eingereichten Quartalsabrechnung erstellt dann die KV ein Zeitprofil. Bei Überschreitung bestimmter Zeitvolumengrenzen (mehr als 780 Stunden Arbeitszeit im Quartal oder mehr als drei Tage mit über zwölf Stunden Arbeitszeit im Quartal) prüft die KV die Abrechnung des Arztes auf Plausibilität. Kann der Arzt die Implausibilität nicht widerlegen, kürzt die KV das Honorar. Wie sind aber die Erfolgsaussichten, wenn der Arzt im Verfahren vorträgt, er habe durch seine effiziente Praxisorganisation und seine schnelle Arbeitsweise die im EBM vorgegebenen Minutenzeiten unterboten?  

Argumentationsmöglichkeiten des Arztes

Eine Überschreitung der Zeitobergrenzen gilt nicht als Beweis einer fehlerhaften Abrechnung. Beispielsweise könnte ein Arzt gegen behauptete Implausibilität wie folgt argumentieren:  

Beispiel: Argumentation bei Abrechnung einer Chronikerziffer

Bei der Behandlung und Betreuung eines Patienten mit chronisch-internistischer Grunderkrankung (Nr. 03210 EBM) oder mit chronisch-degenerativer und/oder entzündlicher Erkrankung des Bewegungsapparates (Nr. 03211 EBM) fließen jeweils 18 Minuten in das Quartalsprofil ein. Hier könnte der Arzt vortragen, die Erkrankung des Patienten sei ihm wegen jahrelanger Behandlung bestens bekannt, so dass die zum obligaten Leistungsinhalt gehörende Zwischenanamnese, Beratung und Überprüfung der Arzneimitteltherapie in deutlich kürzerer Zeit erledigt werden könne. Dies könnte der Arzt mit einer repräsentativen Auswahl entsprechender Patienten belegen, mit der er patientenbezogen nachweist, dass es ihm möglich war, den Leistungsinhalt der Chronikerziffern in deutlich kürzerer Zeit zu erbringen.  

Eine solche Argumentation ist rechtlich nicht ganz unproblematisch. § 87 Abs. 2 SGB V verlangt nämlich von dem für die Erstellung des EBM zuständigen Bewertungsausschuss die Festlegung des zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwands, soweit dies möglich ist. § 106a Abs. 2 Satz 4 SGB V wiederum verpflichtet die KV, der Plausibilitätsprüfung die im EBM festgelegten Prüfzeiten zugrunde zu legen. Dieser gesetzlichen Anordnung kann sich die KV nicht entziehen, so dass sie wohl nicht berechtigt sein dürfte, von den Prüfzeit-Vorgaben des EBM abzuweichen.  

Verfahren vor dem Sozialgericht mit Erfolgsaussichten?

Diese Rechtslage hat zur Folge, dass der Vertragsarzt mit seiner Argumentation frühestens im sozialgerichtlichen Verfahren gehört werden wird. Die KV wird im Verwaltungsverfahren die Honorarkürzung damit begründen, dass ihr ein Abweichen von den EBM-Zeitvorgaben von Gesetzes wegen nicht gestattet ist.