02.04.2009 | Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen

Zeitfalle bei gegenseitigen Vertretungen in Gemeinschaftspraxen

In fachgruppengleichen Gemeinschaftspraxen mit mehreren Hausärzten war in der Regel bis zum 1. Juli 2008 keine allgemeine Kennzeichnungspflicht der erbrachten Leistungen vorgeschrieben. Lediglich bei unterschiedlichen Genehmigungen zur Durchführung qualifizierter Leistungen (zum Beispiel Sonographie, Psychosomatik usw.) waren die Leistungen erbringerbezogen zu kennzeichnen, damit die KV nachprüfen konnte, ob die genehmigungspflichtigen Leistungen ausschließlich von dafür berechtigten Ärzten erbracht und abgerechnet wurden. Seit dem 1. Juli 2008 ergibt sich durch die neue individuelle, lebenslange Arztnummer (LANR) automatisch die Zuordnungsmöglichkeit aller erbrachten Leistungen in einer Gemeinschaftspraxis. Dies birgt allerdings bei gegenseitigen Vertretungen die Gefahr, relativ schnell wegen Überschreitung von Zeitprofilen in Plausibilitätsprüfungen zu geraten.  

Die Zeitfalle bei den Quartalsprofilen

In Gemeinschaftspraxen werden abwesende Ärzte regelmäßig von den verbleibenden Partnern der Gemeinschaftspraxis vertreten. Zwangsläufig fällt dabei für die verbleibenden Partner eine größere Leistungsmenge an, sodass diese relativ leicht die Obergrenzen für Plausibilitätsprüfungen nach Zeitprofilen überschreiten können. Da die Versichertenpauschalen für die Zeitprofile nur für die Zeitobergrenze für das gesamte Quartal angerechnet werden, kann es vornehmlich mit der Quartalsobergrenze zu Konflikten kommen.  

Beispiel für Überschreitung der Quartalsobergrenze

In einer großen Gemeinschaftspraxis werden die meisten Patienten wegen einer Urlaubsvertretung zu Beginn eines Quartals zunächst nur von einem Praxispartner gesehen, der dann die Versichertenpauschale abrechnet. Wird 400 Mal die Versichertenpauschale Nr. 03110 (400 x 22 Minuten), 500 Mal die Nr. 03111 (500 x 20 Minuten) und 500 Mal die Nr. 03112 (500 x 23 Minuten) abgerechnet, ergibt dies zusammen für das Zeitkonto schon 30.300 Minuten.  

Wird in der Hälfte der Fälle - also etwa 700 Mal - noch zusätzlich der Morbiditätszuschlag Nr. 03212 abgerechnet, kommen noch einmal 14.000 Minuten dazu, macht zusammen 45.300 Minuten. Werden dann von dem betreffenden Arzt der Gemeinschaftspraxis noch Einzelleistungen wie das geriatrische Basisassessement nach Nr. 03240 oder Langzeit-EKG-Auswertungen nach Nr. 03241 oder auch Sonographien abgerechnet, ist die Quartalsobergrenze von 780 Stunden bzw. 46.800 Minuten schnell überschritten. Dann wird die Kassenärztliche Vereinigung um eine plausible Erklärung für die Überschreitung bitten.  

Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen

Gemäß den Richtlinien zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen auf der Basis von Zeitprofilen erfolgt eine weitere Überprüfung, wenn sich bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartalsprofil insgesamt mehr als 780 Stunden auf dem Zeitkonto des Arztes addieren. Allerdings ist das Überschreiten der Zeitobergrenzen nur ein Aufgreifkriterium, eine automatische Kürzung der überschüssigen Leistungen erfolgt nicht. Der betroffene Arzt wird angehört und um Erläuterungen gebeten, warum die Obergrenzen überschritten wurden.  

So vermeiden Sie Probleme bereits im Vorfeld

In der Regel verfahren die KVen so, dass Überschreitungen der Zeitprofile, die durch gegenseitige Urlaubsvertretungen bedingt sind, nicht zu weiteren Maßnahmen - also insbesondere Kürzungen - führen. Die KV kann allerdings bei Gemeinschaftspraxen gegenseitige Vertretungen nicht ohne Weiteres erkennen, da Überweisungen von einem Gemeinschaftspraxispartner zu einem anderen nicht möglich sind. Somit ist für die KV auch nicht erkennbar, dass ein Arzt der Gemeinschaftspraxis aufgrund der Vertretung des anderen Arztes ein höheres Zeitkontingent aufweist.