03.12.2008 | Plausibilitätsprüfung

„Plausi“ an liberalisiertes Vertragsarztrecht angepasst - die Einzelheiten

von Rechtsanwalt Dr. Gerhard Nitz, Dierks + Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Seit 2005 gelten bundesweit einheitliche Richtlinien zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen der ärztlichen Abrechnung. Die Regelungen zur Plausibilitätsprüfung waren bislang jedoch auf den selbstständig tätigen Vertragsarzt mit vollem Versorgungsauftrag zugeschnitten. Die vom Gesetzgeber initiierten Liberalisierungen des Vertragsarztrechts, insbesondere durch das seit 2007 wirksame Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG), führen nun aber zu immer neuen Formen der vertragsärztlichen Tätigkeit, als angestellter Arzt, in Teilzeit oder an verschiedenen, sogar KV-übergreifenden Orten. Nun wurden die Richtlinien zur Plausibilitätsprüfung im Hinblick auf diese geänderten Verhältnisse überarbeitet. Sie wurden am 12. September im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht und sind rückwirkend zum 1. Juli 2008 in Kraft getreten (abrufbar auch unter myIWW, Rubrik „Gesetze, Richtlinien, Verordnungen“).  

Grundlagen der Plausibilitätsprüfung

Zur Erinnerung: Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen sind gemäß § 106a SGB V gesetzlich verpflichtet, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen. Aufgabe der KVen ist dabei die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen. Um (absichtliche oder unabsichtliche) Fehler in den Abrechnungen aufzuspüren, stellen die Aufgreifkriterien der Plausibilitätsprüfung ein zentrales Mittel dar. Auffällig ist ein Vertragsarzt mit vollem Versorgungsauftrag, wenn er auf der Grundlage der im EBM niedergelegten Prüfzeiten  

• bei Tageszeitprofilen an mindestens 3 Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder

• im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden vertragsärztlich gearbeitet hat.

Natürlich ist es freiberuflichen Ärzten nicht verboten, mehr als 12 Stunden täglich zu arbeiten. Deshalb handelt es sich bei den Kriterien auch nur um Aufgreifkriterien, bei denen eine Prüfung beginnt und nicht endet. Bei Vorliegen der Aufgreifkriterien muss nach wie vor die KV nachweisen, dass die Abrechnung tatsächlich falsch war, bevor sie eine Honorarkürzung vornehmen kann. Der Arzt ist allerdings verpflichtet, in diesem Prüfverfahren mitzuwirken, indem er die Auffälligkeiten erklärt. Bei Praxisgemeinschaften sind solche Auffälligkeiten zu vermuten bei 20 Prozent Patientenidentität in versorgungsbereichsidentischen Praxen und 30 Prozent Patientenidentität in versorgungsbereichsübergreifenden Praxen.  

Die Anpassungen an VÄndG-Änderungen

Durch die Überarbeitung der von der KBV und dem GKV-Spitzenverband erlassenen Richtlinien gemäß § 106a SGB V werden diese Grundgedanken nun auf die neuen Formen der vertragsärztlichen Berufstätigkeit nach dem VÄndG übertragen. Dabei wird konsequent die Linie verfolgt, dass die Plausibilität arztbezogen geprüft wird.  

1. Zeitprofile in der Gemeinschaftspraxis