01.04.2006 | Plausibilitätsprüfungen

Erste Erfahrungen mit der neuen Prüfung: So verhalten Sie sich richtig!

von Rechtsanwalt Torsten Münnch, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (kurz GMG) hat der Gesetzgeber zum 1. Januar 2004 eine Art der Abrechnungsprüfung – nämlich die Plausibilitätsprüfung – erheblich aufgewertet. Vor Einführung des GMG war die Plausibilitätsprüfung in einem einzigen Satz geregelt (§ 83 SGB V), jetzt gibt es einen eigenen Paragrafen mit sechs Absätzen (§ 106a SGB V). Grund für die Aufwertung der Plausibilitätsprüfung war die Auffassung des Gesetzgebers, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) hätten die ihnen eingeräumten Kontrollmöglichkeiten nicht in dem gebotenen Umfang genutzt. In der Folgezeit begannen die KVen – viele davon erstmals –, verstärkt Plausibilitätsprüfungen durchzuführen.  

Wann kann es zu Kürzungen kommen?

Zur Erinnerung: Seit dem GMG bestimmt § 87 SGB V, dass der EBM nicht nur den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander bestimmt, sondern auch den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand ausweisen muss. Sie finden diese Zeitangaben am Ende des 2. Bandes Ihrer KBV-Dienstauflage des EBM 2000plus. Wann es zu einer Prüfung kommt, bestimmen die Richtlinien der KBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen (DÄ 2004 Heft 38, A 2555): Beträgt die Arbeitszeit nach Maßgabe des EBM 2000plus an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden, ist die Abrechnung des Arztes „auffällig“ und eine Prüfung wird eingeleitet.  

Sollte sich im Ergebnis der Prüfung ergeben, dass abgerechnete Leistungen nicht oder nicht vollständig erbracht wurden, wäre die KV zur Kürzung des entsprechenden Honorars berechtigt. Bei einer grob fahrlässigen oder gar vorsätzlichen Falschabrechnung müsste der Arzt sogar damit rechnen, dass die KV seinen Honoraranspruch auf den Durchschnitt der Fachgruppe herunterkürzt. Allerdings – und das ist klarzustellen: Die KV muss die fehlerhafte Abrechnung einer Leistung konkret nachweisen. Allein die Überschreitung der Tages- oder Quartalszeitrahmen berechtigt die KV noch nicht zu Kürzung.  

Verhaltensgrundsätze in Plausibilitätsverfahren

Wegen der verstärkten Prüftätigkeit ist es von entscheidendem Vorteil, wenn Sie sich schon früh mit den Besonderheiten und Tücken des Verfahrens vertraut machen. Einige Details zum Ablauf des Verfahrens, insbesondere zur Zusammensetzung des Prüfgremiums und zu den geltenden Verfahrensfristen können Sie bereits der in Ihrem KV-Bezirk geltenden Plausibilitätsprüfordnung entnehmen. Was Sie darüber hinaus noch wissen müssen und wie Sie sich im Falle einer eingeleiteten Plausibilitätsprüfung verhalten sollten, erfahren Sie nachfolgend.  

1. Verhalten direkt nach Einleitung des Verfahrens

Eine erste Kenntnis von der Einleitung einer „Plausiprüfung“ erlangt der Arzt in der Regel durch ein einfaches Mitteilungsschreiben der Plausibilitätsprüfungskommission der KV, in dem er in knappen Sätzen mitgeteilt bekommt, dass seine Abrechnung in einem bestimmten Quartal einer Plausibilitätsprüfung unterzogen werde, weil er die in der Plausibilitätsprüfungsordnung festgelegten Tages- oder Quartalsarbeitshöchstzeiten überschritten habe. Der Arzt wird dann um Stellungnahme gebeten.