Postbeamtenkrankenkasse

Zuzahlungsregelungen für A-Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse

Zuzahlungsregelungen bei den "Sonstigen Kostenträgern" weisen einige Besonderheiten auf, die längst nicht in allen Arztpraxen bekannt sind. Inbesondere gilt dies für die Regelungen der Mitgliedergruppe A der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK), die wegen der Abrechnung nach der E-GO oft mit einer gesetzlichen Krankenkasse verwechselt wird. Nachfolgend erhalten Sie einen Überblick der wichtigsten Zuzahlungsregelungen bei PBeaKK-Mitgliedern. Dies soll helfen, gegebenenfalls zeitaufwändige Diskussionen - zum Beispiel bei Verordnungen - mit dem Patienten zu vermeiden. Vorangestellt sind grundsätzliche Hinweise zu Vertrags-und Vergütungsinhalten.

Mitgliedergruppe A - der versicherte Personenkreis

Die vertraglichen Bestimmungen für die ärztliche Versorgung der Mitgliedergruppe A sind durch einen Vertrag zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Postbeamtenkrankenkasse geregelt. Der versicherte Personenkreis umfasst grundsätzlich die Beamten und Ruhestandsbeamten des einfachen Dienstes (Besoldungsgruppen A2 bis A6) und ihre Hinterbliebenen sowie deren mitversicherten Angehörigen. Ihre Anspruchsberechtigung weisen die Mitglieder mit der Krankenversichertenkarte nach.

Abrechnungs- und Vergütungsregelungen

Die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen erfolgt quartalsweise über die jeweils für den Arzt zuständige KV. Abrechnungsgrundlage ist die Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-GO) in ihrer jeweils geltenden Fassung. Fallzahl- bzw. häufigkeitsabhängige Abstaffelungsregelungen in der E-GO finden keine Anwendung.

Die wichtigsten Zuzahlungsregelungen

Bei Mitgliedern der Gruppe A der Postbeamtenkrankenkasse sind insbesondere die folgenden Zuzahlungsregelungen wichtig:

Zuzahlung beim Arztbesuch

Die Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse müssen - im Gegensatz zu Kassenpatienten - die Praxisgebühr nach § 28 Abs. 4 SGB V nicht entrichten.

Zuzahlungen bei Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln, Fahrtkosten

Die Höhe der Zuzahlungen beträgt 10 Prozent der Kosten, mindestens aber 5 und höchstens 10 Euro. Jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten dürfen die Zuzahlungen betragen bei

Arznei- und Verbandmitteln, ausgenommen bei Harn- und Blutteststreifen,

zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln, jedoch höchstens 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation - die Mindestbegrenzung auf 5 Euro entfällt.

Fahrtkosten, sofern diese beihilfe- und erstattungsfähig sind. Grundsätzlich sind die Aufwendungen für Beförderungskosten nur noch erstattungsfähig, wenn diese in Verbindung mit stationären Leistungen in Form von Rettungsfahrten und Krankentransporten sowie im Rahmen der Durchführung einer ambulanten Operation oder eines stationsersetzenden Eingriffs im Krankenhaus entstehen.

Nicht erstattungsfähige Arzneimittel

Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für

verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses auf Grund § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind,

Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind. Ausgenommen sind solche Arzneimittel, die nach den Richtlinien ausnahmsweise verordnet werden dürfen.

Häusliche Krankenpflege/Behandlungspflege

Die Zuzahlung beträgt 10 Prozent der Kosten und 10 Euro je Verordnung für die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme der häuslichen Krankenpflege. Bei Behandlungspflege ist keine Zuzahlung zu leisten.

Heilmittel

Für Heilmittel besteht keine Zuzahlungspflicht. Sind Heilmittel begründungspflichtig, verzichtet die Postbeamtenkrankenkasse - wie bisher - auf die Vorlage einer Genehmigung.

Ausnahmen von den Zuzahlungsregelungen

Ausgenommen von den Zuzahlungsregelungen sind

Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, ausgenommen Fahrtkosten,

Schwangere im Zusammenhang mit der Behandlung von Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung,

ambulante ärztliche Vorsorgeleistungen sowie Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten,

chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind (Definition und Kriterien des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses ist anzuwenden),

Versicherte nach Erreichen der Belastungsgrenze für die maximale jährliche Zuzahlung. In diesen Fällen erhalten die Versicherten auf Antrag einen Befreiungsausweis.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 09/2004, Seite 13

Quelle: Ausgabe 09 / 2004 | Seite 13 | ID 100323