01.01.2005 | Wirtschaftlichkeitsgebot

Substitution nicht-verschreibungspflichtiger Arzneimittel – wann ist das zulässig?

von Rechtsanwalt Dr. iur. Ulrich Grau, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Bis zum 31. Dezember 2003 hatten die GKV-Versicherte gegenüber ihrer Krankenkasse Anspruch auf nahezu alle apothekenpflichtigen Arzneimittel. Dementsprechend konnten Vertragsärzte auch alle diese Arzneimittel auf Kassenrezept verordnen. Dies hat sich zum 1. Januar 2004 mit dem In-Kraft-Treten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes (GMG) geändert: Seitdem sind gemäß § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Versorgung der gesetzlich Versicherten ausgeschlossen – es sei denn, sie werden in einer entsprechenden Indikation auf der Ausnahmeliste des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 34 Abs. 1 S. 2 SGB V geführt (vergleiche „Abrechnung aktuell“ Nr. 4/2004, S. 4 ff.).  

Die „alte“ Rechtslage gilt allerdings weiter für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für versicherte Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (§ 34 Abs. 1 S. 5 SGB V). Diese Patientengruppen haben weiterhin einen Anspruch auf Versorgung mit (nur) apothekenpflichtigen Arzneimitteln. Die anderen gesetzlich versicherten Patienten müssen für nur apothekenpflichtige Arzneimittel selbst aufkommen.  

Kontroverse Diskussion zur Frage der Substitution

Diese Situation hat in der Praxis zu einiger Verwirrung geführt. Gerade die Frage, ob einem Patienten, der zuvor ein lediglich apotheken-, aber nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel erhalten hat, nunmehr ein – von der Krankenkasse zu erstattendes – verschreibungspflichtiges Arzneimittel verordnet werden darf, wird kontrovers diskutiert. Während die Krankenkassenseite den Ärzten einerseits jegliche „Substitutionsmöglichkeit“ abspricht, wird andererseits von manchen Ärzten eine pauschale Substitution für möglich gehalten.  

Beide „Extrempositionen“ sind nicht haltbar, wie nachfolgend dargestellt wird.  

Der rechtliche Hintergrund