01.08.2005 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die richtige Verteidigungsstrategie: Achten Sie auch auf die Verfahrensformalitäten!

von Rechtsanwalt Torsten Münnch, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen Behandlungs- und Verordnungsweise ist eine Säule des Kontroll- und Überwachungsinstrumentariums der Krankenkassen. Es liegt in der Natur des Behandlungsgeschehens, dass durch die Wirtschaftlichkeitsprüfung die Leistungserbringung nicht unmittelbar beeinflusst werden kann. Ein Vorab-Genehmigungsverfahren für ärztliche Behandlungsmaßnahmen oder Arzneimittelverordnungen scheitert in der Regel nicht nur rechtlich (insbesondere bei Arzneimittelverordnungen verbieten § 29 Abs. 1 BMV-Ä und § 15 Abs. 1 EKV-Ä eine vorherige Genehmigung), sondern auch faktisch an der sofortigen Behandlungsbedürftigkeit akuter Erkrankungen.  

Umso wichtiger ist den Krankenkassen die „Nachkontrolle“. Auch das Bundessozialgericht (BSG) hat mehrfach hervorgehoben, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung „große Bedeutung für Funktionsfähigkeit und Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung“ habe (Urteil vom 27.6.2001, Az: B 6 KA 66/00 R, Abruf-Nr. 052124).  

Die für Prüfgremien verbindlichen Formalien

Allerdings folgt aus dem Recht zur Nachkontrolle kein Freibrief für die mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung beauftragten Prüfgremien. Auch sie dürfen Honorarrückforderungen oder Arzneimittelregresse nicht nach „Gutsherrenart“ festsetzen. Vielmehr müssen sie sich bei ihren Entscheidungen nicht nur an materiellrechtliche Vorgaben, sondern auch an gewisse Formalitäten halten.  

Ausschlussfristen

Eine solche Formalität liegt beispielsweise in der Beachtung von Ausschlussfristen. Ein Verfahren, mit dem die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungsweise überprüft wird, muss binnen einer Frist von vier Jahren abgeschlossen sein. Die Frist beginnt mit Ende des Jahres, in dem der Vertragsarzt den Honorarbescheid erhält, der die (angeblich) unwirtschaftlich erbrachten Behandlungen vergütet. Der Prüfungsausschuss wahrt die Vierjahresfrist nur dann, wenn er dem Vertragsarzt den Prüfbescheid binnen dieser Frist zustellt.