05.11.2010 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Fristen: Wie lange müssen Ärzte mit den Gefahren von Regressen leben?

von RA/FA MedR Torsten Münnch, Dierks + Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Fristversäumnisse können zum Verlust von Rechten führen. Daher sollte jeder niedergelassene Arzt die Fristen in einem Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren zumindest im groben kennen. Doch hier beginnen die Probleme: Erstens gibt es unterschiedliche Arten von Fristen, zweitens regeln die KV-Bezirke Fristbeginn und -dauer uneinheitlich und drittens werden die Fristen richterrechtlich weiterentwickelt. „Abrechnung aktuell“ greift die drei Problemfelder auf und gibt dem Arzt einen Handlungsleitfaden an die Hand.  

Welche Arten von Fristen gibt es?

Insgesamt müssen zwei Arten von Fristen beachtet werden:  

• Die erste Frist ist die „Antragsfrist“. Muss die Prüfungsstelle nicht „von Amts wegen“ tätig werden (wie bei der Richtgrößenprüfung), bestimmt die Antragsfrist, innerhalb welcher Zeitspanne die kassenärztliche Vereinigung (KV) einen Antrag auf Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung (Honorarprüfung) und die Krankenkasse einen Antrag auf Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der (insbesondere Arzneimittel-)Verordnungsweise stellen kann.

• Die zweite Frist ist die „Verwirkungsfrist“. Sie dient dem schützenswerten Interesse des Vertragsarztes, nicht damit rechnen zu müssen, noch nach Jahr und Tag einem Prüfverfahren wegen unwirtschaftlicher ärztlicher Behandlungs- oder Verordnungsweise ausgesetzt zu sein.

Wann beginnt die Antragsfrist und wann endet sie?

Bei der „Antragsfrist“ sind sowohl Fristbeginn als auch Fristdauer von KV-Bezirk zu KV-Bezirk in den jeweiligen Prüfvereinbarungen - die zwischen KV und Krankenkassenverbänden abgeschlossen wird - unterschiedlich geregelt. Meist beginnt die Frist mit Ende des Abrechnungsquartals oder mit Ende des Kalenderjahres, in dem das zu prüfende Verhalten des Arztes liegt. Sie endet nach sechs, zum Teil auch erst nach 18 Monaten. Die Antragsfristen wurden von den Krankenkassen oder der KV in der Vergangenheit nicht immer eingehalten.