01.05.2007 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Heilmittelverordnungen: Mehr Regresssicherheit durch neues BSG-Urteil

von Rechtsanwalt Dr. Gerhard Nitz, Dierks + Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Am 29. November 2006 entschied das Bundessozialgericht (BSG), dass die Heilmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) rechtmäßig sind (Az: B 6 KA 7/06 R). In der Ärztepresse wurde diese nun veröffentlichte Entscheidung unterschiedlich kommentiert: Einige betonten, dass Vertragsärzte, die sich an die Heilmittelrichtlinien halten, nun praktisch vor einem Regress sicher seien. Andere bestreiten dies: Das BSG stelle Ärzten keinen Freibrief für Heilmittelverordnungen entsprechend der HMR aus. Die Wahrheit liegt, wie so oft, in der Mitte.  

Gegenstand der Entscheidung und Urteil

Zunächst: Die aus ärztlicher Sicht zentrale Frage nach der Bedeutung der Heilmittelrichtlinien (HMR) für die Heilmittel-Richtgrößen und etwaige Wirtschaftlichkeitsprüfungen war nicht Gegenstand des Sozialgerichtsverfahrens. Vielmehr klagte die Bundesarbeitsgemeinschaft der Heilmittelverbände (BHV) gegen den G-BA mit dem Ziel, dass einzelne Regelungen der HMR für nichtig und damit rechtlich unbeachtlich erklärt werden. Insbesondere erstrebten die Heilmittelverbände, dass die Vorgabe von Verordnungsmengen für Erst- und Folgeverordnungen (Nr. 11.2.3 HMR) sowie die Zuordnung einzelner Heilmittel bei bestimmten Indikationen zu den Kategorien A („vorrangiges Heilmittel“), B („optionales Heilmittel“) oder C („ergänzendes Heilmittel“) gemäß Nr. 24 HMR unwirksam sind. Solche Detailregelungen seien nicht durch den G-BA zu erlassen, sondern allenfalls Gegenstand der zwischen den Heilmittelverbänden und den Krankenkassen abzuschließenden Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln.  

Diesen Kompetenzkonflikt löst das BSG zu Lasten der Heilmittelerbringer und bestätigt die Kompetenz des G-BA, in den Heilmittelrichtlinien auch Regelungen über Anwendungsfrequenzen und Referenzen für den Einsatz bestimmter Heilmittel zu regeln. Für Sie als Vertragsarzt ist insoweit nur relevant, dass das BSG die Gültigkeit der HMR bestätigt. Auch bestätigt das Gericht ein weiteres Mal: Die HMR sind nicht lediglich nützliche Empfehlungen, sondern für Sie als Vertragsarzt verbindliches Recht.  

Konsequenzen für Sie als Vertragsarzt

Aus der Verbindlichkeit der HMR und ihrer Funktion, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu konkretisieren, folgt: Heilmittelverordnungen, die gegen die HMR verstoßen, sind unwirtschaftlich und können, sofern nicht eine Ausnahmeregelung greift, regressiert werden.  

Einhaltung der HMR = Wirtschaftlichkeit der Verordnung?