01.04.2008 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Neuerungen in der Wirtschaftlichkeitsprüfung

von RA Dr. Tobias Eickmann und RA FA SozR Babette Christophers, Kanzlei am Ärztehaus, Frehse Mack Vogelsang, Dortmund/Münster

Am 1. April 2007 ist das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) in Kraft getreten. Der Schwerpunkt der Neuregelungen liegt in einer grundlegenden Umgestaltung der Finanzierungs- und Organisationsstruktur des Gesundheitssystems. Die Änderungen des GKV-WSG betreffen jedoch in Randbereichen oder mittelbar auch ärztliche Leistungserbringer. Dies gilt insbesondere für den Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Der Beitrag zeigt grundlegende Neuerungen auf und geht beispielhaft auf die neue Prüfvereinbarung der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) ein.

Prüfungsausschüsse werden durch Prüfungsstelle ersetzt

Im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung führt der Gesetzgeber mit dem GKV-WSG seine Bemühungen um Professionalisierung und Verbesserung von Effizienz und Effektivität der Prüfungsgremien fort. So entfallen beispielsweise die Prüfungsausschüsse; die bisher nur unterstützend tätigen Geschäftsstellen bei den KVen werden zur neuen Prüfungsstelle mit eigener Entscheidungskompetenz umgebildet. Der Beschwerdeausschuss als Widerspruchsinstanz bleibt hingegen erhalten.

Praktische Konsequenz ist, dass die Bescheide in Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren in erster Instanz nunmehr durch die Sachbearbeiter der Geschäftsstellen vorbereitet und durch einen zeichnungsbefugten Mitarbeiter der Abteilung unterzeichnet werden. Ergänzend ist in der seit dem 1. Januar 2008 gültigen Prüfvereinbarung der KVWL beispielsweise niedergelegt, dass die Prüfungsstelle bei der Entscheidung die Ergebnisse vorangegangener Verfahren berücksichtigen soll. In Zweifelsfällen kann zudem auf eine paritätisch aus Mitgliedern der Krankenkassen und der KV besetzte „beratende Kommission“ zurückgegriffen werden, die die Prüfungsstelle fachlich unterstützen soll.

Prüfungen nur noch für fünf Prozent einer Fachgruppe

Ferner normiert das GKV-WSG, dass Auffälligkeitsprüfungen in der Regel für nicht mehr als 5 Prozent der Ärzte einer Fachgruppe durchgeführt werden sollen“. Der Gesetzgeber hält die Beschränkung der Prüfverfahren auf die besonders unwirtschaftlichen Vertragsärzte für sachgerecht, um eine unangemessene Ausweitung von Prüfungen auf größere Teile der Ärzteschaft zu vermeiden.

Richtgrößenprüfung als Regelprüfmethode

Nach der gesetzlichen Konzeption stellt die Richtgrößenprüfung die Regelprüfmethode dar. Damit ist insbesondere im Heilmittelbereich der bisherige „Blindflug“ beendet. Anders als bislang ist es jetzt aber auch möglich, Richtgrößenprüfungen nicht nur jahres-, sondern auch quartalsbezogen durchzuführen. Inwieweit eine quartalsbezogene Richtgrößenprüfung wegen der typischerweise unterschiedlichen Verordnungsintensität in den vier Quartalen des Jahres überhaupt sinnvoll ist, bleibt abzuwarten. Denn die Richtgrößen werden als Mittelwerte eines Jahres errechnet, sodass die Quartalsschwankungen entsprechend ausgeglichen werden können.