16.12.2020 · Fachbeitrag · EBM & GOÄ

Durchblick bei Reha-Anträgen behalten ‒ Welches Formular? Wie abrechnen?

von Dr. med. Heiner Pasch, Kürten

| Reha ist nicht gleich Reha und Reha-Antrag ist nicht gleich Reha-Antrag. Reha-Maßnahmen werden ‒ ebenso wie Vorsorgemaßnahmen ‒ von unterschiedlichen Versicherungen und sonstigen Organisationen bezahlt. Aus diesem Grund ist auch die Antragstellung nicht immer dieselbe. Bei Unklarheit, welcher Kostenträger im individuellen Fall zuständig ist (z. B. die gesetzliche Krankenkasse oder die Deutsche Rentenversicherung (DRV]), kann man bei der für den Patienten zuständigen Krankenkasse nachfragen und um Klärung bitten. |

Reha für Erwachsene zulasten der Krankenkasse

Eine medizinische Rehabilitations-Maßnahme, kurz Reha-Maßnahme, zulasten der GKV kann seit 2016 von jedem Vertragsarzt mit dem

Muster 61 A (Beratung zu medizinischer Rehabilitation) und dem

Muster 62 B (Verordnung von medizinischer Rehabilitation)

bei der zuständigen Krankenkasse beantragt werden. Abgerechnet wird das Muster 61 mit der EBM-Nr. 01611 (Bewertung: 302 Punkte; 33,60 Euro in 2021). Das Formular ist in der Praxis-EDV integriert. Bei Reha-Maßnahmen für Erwachsene sowie für Kinder gilt dabei derselbe Vordruck.

Reha für Erwachsene zulasten der Rentenversicherung

Die Reha-Maßnahme, die bei Hausärzten am häufigsten nachgefragt wird, ist in den meisten Praxen jedoch eine Rehabilitation zulasten der DRV. Bei Erwachsenen können diese Reha-Maßnahmen entweder

zur Wiederherstellung oder

zur Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit dienen.

Der Antrag muss vom Patienten gestellt werden unter Beifügung eines ärztlichen Befundberichts auf dem Formular G1204 der DRV. Die Abrechnung des Arztes erfolgt ebenfalls direkt mit der DRV mit dem Formular G0600. Beide Formulare können direkt online ausgefüllt und ausgedruckt werden und müssen zusammen mit dem Antrag des Patienten zur DRV gehen. Das Honorar für den Befundbericht liegt bei überschaubaren 28,91 Euro. Dabei sind

Schreibgebühren,

Portokosten und

Kopierkosten schon enthalten.

Wird für den Zeitraum der Reha-Maßnahme eine Haushaltshilfe benötigt, kann auch diese über die DRV beantragt werden. Zusammen mit dem Antrag für die Reha-Maßnahme muss dann zusätzlich das Formular G0581 ausgefüllt werden. Dies ist der Antrag auf Haushaltshilfe oder Kinderbetreuungskosten.

Reha für Kinder

Reha-Maßnahmen für Kinder können sowohl über die gesetzliche Krankenkasse als auch über die DRV beantragt werden.

Bei einem Antrag über die Krankenkasse kann ‒ wie bei Erwachsenen ‒ ebenfalls das Muster 61 ausgefüllt und entsprechend abgerechnet werden.

Bei einem Antrag über die DRV gilt das Formular G0612 (Kinder). Das Abrechnungsformular ist auch hier das Formular G0600.

Reha bei Suchterkrankung

Auch hier ist in der Regel die DRV zuständig. Beantragt wird eine entsprechende Maßnahme mit dem Formular G2112, die Abrechnung erfolgt ebenfalls über G0600.

Reha nach Tumorleiden

Onkologische Reha-Maßnahmen können für erwerbstätige und/oder rentenversicherte Patienten über die DRV unter Verwendung des Formulars G1443 in Verbindung mit dem Abrechnungsformular G0600 beantragt werden.

MERKE | Eine Ausnahme gilt für Nordrhein-Westfalen. Hier muss der Antrag für dieselbe Patientengruppe bei der Arbeitsgemeinschaft (ARGE) für Krebsbekämpfung in Bochum gestellt werden; der entsprechende Befundbericht ist das Formular CA5, mit dem gleichzeitig auch die Honorarzahlung (28,91 Euro inkl. Schreibgebühren, Porto und Kopierkosten) beantragt werden kann.

Vorsorgemaßnahmen der Krankenkassen

Sowohl ambulante als auch stationäre Vorsorgemaßnahmen der Krankenkassen (§ 23 SGB V) sind bei diesen unter Beifügung eines ärztlichen Attests vor dem Antritt der jeweiligen Maßnahme zu beantragen.

Die Vordrucke für diese Atteste erhalten die Patienten mit den Antragsunterlagen. Das Ausfüllen der Atteste durch den Arzt wird dann mit der

EBM-Nr. 01622 (für stationäre Maßnahmen; 83 Punkte; 9,23 Euro) oder der

EBM-Nr. 01623 (für ambulante Maßnahmen, [„Kurlaub“]; 53 Punkte; 5,90 Euro) durch die Krankenkasse vergütet.

Mutter-/Vater-Kind-Vorsorgekuren

Für die Beantragung von Mutter-/Vater-Kind-Kuren (§ 24 SGB V) gibt es seit 2018 zwei bundeseinheitliche Vordruckmuster, die die Vielfalt der vorherigen kassen- oder anbieterspezifischen Formulare ersetzt haben.

Das Muster 64 ist für die Verordnung einer Vorsorgemaßnahme von Müttern oder Vätern zuständig.

Mit dem Muster 65 kann eine Vorsorgemaßnahme für ein Kind beantragt werden, das im Rahmen der Vorsorgemaßnahme einer Mutter oder eines Vaters mitbehandelt werden muss. Bei mehreren Kindern muss für jedes Kind ein eigenes Attest (d. h., ein separates Formular nach Muster 65) ausgefüllt werden.

Die Abrechnung der Atteste gemäß der Muster 64 bzw. 65 erfolgt über die Quartalsabrechnung.

Muster 64 wird mit der EBM-Nr. 01624 (210 Punkte; 23,26 Euro),

Muster 65 mit der EBM-Nr. 01622 (83 Punkte; 9,23 Euro) abgerechnet.

Reha für Privatpatienten

Für Privatpatienten ist in der GOÄ keine spezielle Abrechnungsposition für einen Reha-Antrag vorhanden, die dem Muster 61 bei GKV-Patienten entsprechen würde. Daher muss hier auf die Leistungen aus dem Abschnitt B VI der GOÄ ausgewichen werden. Dabei ist der Umfang

des Befundberichts sowie

der Begründung der Reha-Notwendigkeit von entscheidender Bedeutung.

Bei kurzer Zusammenfassung von Beschwerden, Befunden und Diagnosen und dem Hinweis auf die Notwendigkeit einer Reha-Maßnahme kann die Nr. 75 GOÄ analog (Ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht; 130 Punkte; 17,43 Euro beim Faktor 2,3) berechnet werden. Beim Ansatz dieser GOÄ-Ziffer kann ‒ soweit die entsprechenden Voraussetzungen wie z. B. ein besonders umfangreicher Text erfüllt sind ‒ auch ein erhöhter Faktor (>2,3) gewählt werden.

Auch die Nr. 80 GOÄ (Schriftliche gutachtliche Äußerung; 300 Punkte; 40,22 Euro beim Faktor 2,3) kann im Einzelfall infrage kommen. Hier sollten die Nrn. 95 GOÄ (Schreibgebühr, je angefangene DIN-A4-Seite; 60 Punkte; 3,50 Euro [nicht steigerungsfähig]) und Nr. 96 GOÄ (Schreibgebühr, je Kopie; 3 Punkte; 0,17 Euro [nicht steigerungsfähig]) dann nicht vergessen werden!

Als dritte Möglichkeit bleibt eine abweichende Vereinbarung, basierend z. B. auf der Nr. 75 GOÄ analog. Dabei kann der Faktor auch über den Faktor 3,5 hinaus ohne Begründung gesteigert werden (Beispiel: Nr. 75 GOÄ analog mit 50,00 Euro beim Faktor 6,6). Allerdings muss in einem solchen Fall vor der Erstellung des Berichts die abweichende Vereinbarung vom Patienten unterschrieben werden.

Weiterführende Hinweise

Übersichtstabellen mit den Reha-Formularen inklusive Internetlinks sowie den Abrechnungspositionen finden Sie im Download-Bereich von AAA online unter iww.de/s4421