27.02.2014 · Fachbeitrag · Hausarzt-EBM

Die Chronikerpauschalen beim Hausarztwechsel - Der Teufel steckt im Detail

| In AAA 02/2014, Seite 4 haben wir ausführlich über die Abrechnungsvoraussetzungen der Chronikerpauschalen Nrn. 03220 und 03221 sowie die Prüfung der Abrechnungsvoraussetzungen durch die KVen berichtet. Die KVen prüfen vereinzelt ebenfalls die Richtigkeit der Abrechnung der Chronikerpauschalen bei einem Hausarztwechsel. Aus diesem Grund informieren wir über die Besonderheiten bei einem Hausarztwechsel. |

Erforderliche APK in derselben Praxis

In der die Chronikerpauschale abrechnenden Praxis müssen die für eine kontinuierliche ärztliche Behandlung geforderten Arzt-Patienten-Kontakte (APK) stattgefunden haben

im Zeitraum der letzten 4 Quartale (das aktuelle Abrechnungsquartal zählt mit)

wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en)

in mindestens drei Quartalen mit mindestens einem APK pro Quartal,

davon in mindestens zwei Quartalen persönliche APK.

Von diesem Grundsatz gibt es nach der Präambel zum Abschnitt 3.2.2 zwei Ausnahmen:

Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt auch vor, wenn der Patient mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung seinen ihn betreuenden Hausarzt gewechselt hat.

Die Chronikerpauschalen können bei Neugeborenen und Säuglingen, also bis zum vollendeten 12. Lebensmonat, auch ohne die Voraussetzung der kontinuierlichen ärztlichen Behandlung berechnet werden.

Was ist ein Hausarztwechsel?

Ein Hausarztwechsel in diesem Sinne liegt unstreitig vor, wenn der Patient beispielsweise wegen Umzugs in eine andere Stadt dort einen (neuen) Hausarzt zur Weiterbehandlung seiner chronischen Erkrankung(en) aufsucht. Entsprechendes gilt, wenn der Patient mit der Behandlung des ihn bisher betreuenden Hausarztes nicht zufrieden ist und einen (neuen) Hausarzt in Anspruch nimmt. Problematisch ist jedoch folgender Sachverhalt:

Beispiel: Inanspruchnahme einer diabetologischen Schwerpunktpraxis

Patient Müller wird seit Jahren in jedem Quartal wegen seines Diabetes und anderer chronischer Erkrankungen von Hausarzt Meier betreut. Wegen einer akuten Stoffwechselentgleisung wird er im Quartal 4/2013 erstmals zur diabetologischen Behandlung in eine hausärztlich-diabetologische Schwerpunktpraxis überwiesen. Die Behandlung der übrigen chronischen Erkrankungen erfolgt weiterhin durch Hausarzt Meier.

Frage | Kann die hausärztlich-diabetologische Schwerpunktpraxis bereits im Quartal 4/2013 die Chronikerpauschale abrechnen?

Antwort | Unter einem „Hausarztwechsel“ wird überwiegend die umfassende und auf Dauer angelegte Übernahme der hausärztlichen Versorgung durch den „neuen“ Hausarzt verstanden. Ein Hausarztwechsel liegt demnach dann nicht vor, wenn die diabetologische Schwerpunktpraxis lediglich die diabetologische Versorgung übernimmt, der Patient aber ansonsten wegen seiner anderen Erkrankungen von seinem Hausarzt weiterbehandelt wird.

Die diabetologische Schwerpunktpraxis kann die Chronikerpauschale somit erst dann berechnen, wenn sie den Patienten im Sinne der Präambel zum Abschnitt 3.2.2 kontinuierlich (das heißt in drei Quartalen) ärztlich behandelt hat, also - bei Fortsetzung der diabetologischen Behandlung in den Folgequartalen - erstmals im Quartal 2/2014.

Die Dokumentation des Hausarztwechsels

Zum Teil wird gefordert, dass der die hausärztliche Behandlung übernehmende Hausarzt den „Hausarztvorgänger“ kontaktieren, die Behandlungstermine in den Vorquartalen in Erfahrung bringen und diese dann in der Patientenakte notieren muss.

Der EBM enthält jedoch keine speziellen Vorgaben zur Dokumentation. Verlangt wird in der Präambel zum Abschnitt 3.2.2 lediglich, dass der die hausärztliche Betreuung übernehmende Hausarzt die bei einem anderen Hausarzt stattgefundenen APK dokumentiert und diese Dokumentation mit der Abrechnung mittels einer kodierten Zusatznummer nachzuweisen ist.

Es ist daher ausreichend, wenn der die hausärztliche Betreuung übernehmende Hausarzt den Patienten nach den Behandlungen beim „Hausarztvorgänger“ in den Vorquartalen befragt und - für den Fall einer Rückfrage bzw. Prüfung durch die KV - den Namen des vorbehandelnden Hausarztes und die vom Patienten genannten Behandlungsquartale in seiner Patientenakte dokumentiert. Der Nachweis dieser Dokumentation erfolgt durch Kennzeichnung in der Abrechnung mit dem Zusatzbuchstaben „H“ (03220H bzw. 03221H).

Eine Kontaktaufnahme mit dem vorbehandelnden Hausarzt mag im Sinne einer optimalen Anamnese und Fortführung der Behandlung/Medikation geboten sein, sie ist jedoch - abrechnungstechnisch betrachtet - nicht erforderlich. Zudem dürfte der zuvor behandelnde Hausarzt Details zur vorherigen Behandlung nur mit schriftlicher Einwilligung des Patienten weitergeben.

Weiterführende Hinweise