· Fachbeitrag · Hausarzt-EBM
Wieder da: Die hausärztliche Vorhaltepauschale
| Mit der Aufnahme einer Zusatzpauschale für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags gemäß § 73 Abs. 1 SGB V kehrt ein Element des EBM 2005 zurück. Bis Ende 2007 erhielten Hausärzte eine sogenannte hausärztliche Grundvergütung (90 Punkte) sowie eine Bereitschaftspauschale (320 Punkte). Diese wurden 2008 in die Versichertenpauschalen integriert. Die neue Quartals-Zusatzpauschale nach den Nrn. 03040 (04040), auch als „Vorhaltepauschale“ bezeichnet, dient der Finanzierung der Praxisstrukturen, die für die hausärztliche Grundversorgung notwendig sind. Die Bewertung beträgt 140 Punkte bzw. 14,00 Euro. |
Die Fälle für die Vorhaltepauschale
Die Vorhaltepauschale wird grundsätzlich für jeden hausärztlichen Behandlungsfall mit Abrechnung der „normalen“ Versichertenpauschale Nr. 03000 (04000) oder der Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme Nr. 03130 (04130) gewährt und von der KV in der Abrechnung automatisch zugesetzt.
Bei Abrechnung der Versichertenpauschale Nr. 03010 bzw. 04010 (Überweisung Hausarzt an Hausarzt bzw. Kinderarzt an Kinderarzt und in Vertretungsfällen) kann sie jedoch nicht berechnet werden.
Ausnahmen gelten nur für Überweisungen an diabetologische Schwerpunktpraxen oder an HIV-Schwerpunktpraxen. In diesen Fällen beträgt die Vorhaltepauschale 50 Prozent der Bewertung der Nr. 03040 (04040), also 70 Punkte bzw. 7,00 Euro.
MERKE | Diabetologische und HIV-Schwerpunktpraxen sollten darauf achten, dass die Kodierung für den Diabetes bzw. die HIV-Erkrankung nach ICD-10 auf der Überweisung angegeben ist. |
Wird die Versichertenpauschale für unvorhergesehene Inanspruchnahmen Nr. 03030 (04030) bei einem Patienten in einem Quartal nur einmal abgerechnet, wird die Vorhaltepauschale 03040/04040 ebenfalls nur zu 50 Prozent vergütet, bei zweimaliger Abrechnung zu 100 Prozent.
Der K.O.-Katalog
Die Vorhaltepauschale wird nur für die Behandlung von Patienten gewährt, deren Versorgung zum grundsätzlichen hausärztlichen Versorgungsauftrag zählt. Welche Leistungen zum hausärztlichen Versorgungsauftrag gehören und welche nicht, war lange Zeit heftig umstritten.
Letztendlich beinhaltet der K.O.-Katalog, der die Vorhaltepauschale ausschließt, folgende Leistungen:
- Phlebologische Leistungen nach Abschnitt 30.5
- Alle schmerztherapeutischen Leistungen nach Abschnitt 30.7, also auch die Akupunktur nach Nrn. 30790, 30791
- Schlafstörungsdiagnostik nach Abschnitt 30.9
- Nicht antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen nach den Nrn. 35111 bis 35113, 35120, 35130, 35131, 35140 bis 35142, 35150
- Alle Leistungen der antragspflichtigen Psychotherapie nach den Nrn. 35200 bis 35225
- Leistungen der Onkologievereinbarung
- Leistungen gemäß § 6 (Abgrenzungen der fachärztlichen Versorgung) Anlage 5 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)/Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV).
Der letztgenannte Bereich (§ 6 des Vertrags über die hausärztliche Versorgung) beinhaltet eine Reihe von Spezialleistungen auf Basis früherer EBM-Fassungen - vornehmlich auf dem Gebiet der Inneren Medizin (zum Beispiel Duplex-Sonographien, Echokardiographien). Es ist davon auszugehen, dass diese Liste in Kürze aktualisiert wird.
MERKE | Wird im Behandlungsfall eine Leistung aus diesem K.O.-Katalog abgerechnet, ist die Vorhaltepauschale nicht berechnungsfähig und wird von der KV somit nicht zugesetzt. |
Besonderheit für fachübergreifende BAG
Der K.O.-Katalog ist nicht auf den Arztfall, sondern auf den Behandlungsfall bezogen. Dies hat Bedeutung für Hausärzte, die in fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften (BAG/Gemeinschaftspraxen) bzw. Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) tätig sind.
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Ein Hausarzt ist in Gemeinschaftspraxis mit einem fachärztlichen Internisten tätig. Dieser rechnet eine Leistung aus dem K.O.-Katalog ab, beispielsweise eine Leistung gemäß Onkologievereinbarung (Nrn. 86510ff). Dies hat zur Folge, dass in diesem Behandlungsfall die Vorhaltepauschale (und auch die Chronikerpauschale!) nicht gewährt werden, obwohl der Hausarzt den hausärztlichen Versorgungsauftrag erfüllt und selbst keine Leistung aus dem K.O.-Katalog abgerechnet hat. |
Besonderheit für kleine und große Praxen
Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt erhalten einen Aufschlag von 10 Prozent auf die Vorhaltepauschale. Bei Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt erfolgt ein Abschlag in Höhe von 10 Prozent.
