23.11.2015 · Fachbeitrag · Organisation

Nutzen Sie Textbausteine zur Dokumentation!

von Dr. Dr. med. Peter Schlüter, Reilingen, www.vita-lco.de

| Praxisalltag, das heißt einfach immer wiederkehrende Aufgaben. Hierher gehört auch die notwendige und an verschiedenen Stellen (Berufsordnung, SGB V) geforderte Dokumentation im Rahmen der Behandlung von Patienten. Diese ist oft zeitraubend und wiederholt sich mehrfach an einem Tag. Mithilfe von Textbausteinen lässt sich hier viel Zeit einsparen. |

Nachweis der ordnungsgemäßen Leistungserbringung

Die Dokumentation ärztlichen Handelns ist eine zu erfüllende Pflicht gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), den Ärztekammern und den Krankenkassen. Die Verpflichtung zur Dokumentation ergibt sich einerseits aus der Berufsordnung und andererseits auch aus dem fünften Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Dokumentation als solches ist nicht nur als Gedächtnisstütze für den Arzt zu verstehen, sondern erfüllt auch die Rechenschaftspflicht gegenüber dem Patienten, dem ein Einsichtsrecht zugestanden wird. Das heißt, dass die Aufzeichnungen so umfangreich sein sollten, dass sowohl der KV, der Ärztekammer als auch den Krankenkassen eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Leistungserbringung möglich ist (§§ 275, 295 SGB V). Beispielsweise gibt es im EBM verschiedene Leistungslegenden, die die Dokumentation zwingend erfordern, um den Vergütungsanspruch einer erbrachten Leistung überhaupt bei der KV geltend machen zu können. Für die ordnungsgemäße Rechnungslegung bei privat zu liquidierenden Leistungen ist § 12 GOÄ zu beachten. Der Arzt muss also anhand seiner Aufzeichnungen immer feststellen können, wann er welche Leistung veranlasst bzw. in welchem Umfang er diese erbracht hat.

Wie umfangreich muss die Dokumentation sein?

Die Dokumentation muss für Laien im Grunde nicht unbedingt verständlich sein. Das bedeutet, dass stichwortartige Angaben in der Patientenkartei genügen. Voraussetzung ist, dass diese Aufzeichnungen leserlich und für mitbehandelnde bzw. weiterbehandelnde Personen verständlich sind. Ein anderer Arzt oder das Pflegepersonal muss erkennen können, wie vorgegangen wurde. Laut Bundesgerichtshof muss die Dokumentation objektive Erkenntnisse über das körperliche Befinden des Patienten sowie Aufzeichnungen über Umstände und Verlauf der durchgeführten Behandlung enthalten.