12.09.2016 · Fachbeitrag · Plausibilitätsprüfung

Überschrittene Zeitprofile beweisen keine Falschabrechnung

von RA und FA für MedR Dr. Thomas Willaschek, Dierks + Bohle Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, www.db-law.de

| Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) stellen die sachlich-rechnerische Richtigkeit der vertragsärztlichen Abrechnungen insbesondere durch Plausibilitätsprüfungen fest. Dabei sind Abrechnungsauffälligkeiten Indizien für eine Falschabrechnung. Doch die Überschreitung bloß geschätzter und nicht bedarfsplanerisch vorgegebener Zeitprofile kann keine Falschabrechnung bedeuten. |

Diese Zeitprofile gelten

Für jede ärztliche Leistung wird die Prüfzeit nach Anhang 3 zum EBM in sogenannte Zeitprofile (Tages- und Quartalsprofile) eingestellt. Richtlinien auf Bundesebene bestimmen für die Tages- bzw. Quartalsarbeitszeit „Auffälligkeitskriterien“. Die Grenzen liegen bei 780 Stunden im Quartal und bei 12 Stunden am Tag, wobei mindestens drei Tagesprofile eines Quartals auffällig sein müssen. Werden die in diesen Zeitprofilen definierten Grenzen überschritten, liegt eine „Abrechnungsauffälligkeit“ vor und es folgen weitere Prüfungen. Abrechnungsauffälligkeiten sind dabei Indizien für eine Falschabrechnung. Bestätigt sich eine Falschabrechnung, wird der Honorarbescheid sachlich-rechnerisch berichtigt. Außerdem liegt regelmäßig eine Pflichtverletzung vor, die im Rahmen eines Disziplinarverfahrens verfolgt werden kann. Bei Vorsatz steht der Vorwurf des Abrechnungsbetrugs im Raum.

PRAXISHINWEIS | Ist das Verfahren erst einmal eröffnet, prüfen die KVen erfahrungsgemäß in alle Richtungen. Gerade häufig abgerechnete oder hoch vergütete Leistungen werden unter Hinzuziehung von Patientendokumentationen eingehend überprüft. Selbst wenn eine Praxis oder ein MVZ ohne jede Kürzung aus der Prüfung geht, bedeutet das ganze Verfahren jedenfalls einen großen Aufwand.