· Fachbeitrag · Rechtsprechung
EBM-Nr. 01410 unter bestimmten Umständen mehrfach im selben Heim abrechenbar
von RA Dr. Jan Moeck, Kanzlei Dierks+Bohle Rechtsanwälte, www.db-law.de
| Die EBM-Nr. 01410 ist beim Besuch mehrerer Bewohner eines Alten- oder Pflegeheims nur für einen Bewohner anzusetzen, für die Versorgung jedes weiteren Bewohners ist die Nr. 01413 abzurechnen. Anderes kann gelten, wenn es sich um ein Alten- bzw. Pflegeheim handelt, dass durch eine individuelle Aufenthaltsgestaltung und größere Eigenverantwortung der Bewohner gekennzeichnet ist - dies geht aus einem Urteil des Sozialgerichts (SG) Berlin vom 7. März 2012 hervor (Az: S 71 KA 552/19). |
KV erkannte mehrfaches Ansetzen der EBM-Nr. 01410 nicht an
Das SG Berlin hat in seinem Urteil Feststellungen zur Auslegung der Leistungslegenden der EBM-Nrn. 01410 und 01413 getroffen, die im Einzelfall auch ein mehrfaches Ansetzen der Nr. 01410 im selben Heim ermöglichen. Dem Verfahren lag u.a. eine Honorarrückforderung der KV gegen einen Arzt zugrunde, der in mehreren Fällen zu Unrecht die Nr. 01410 - und damit verbunden auch die Wegepauschalen - in Ansatz gebracht hatte. Arzt und KV waren unterschiedlicher Ansicht über den Begriff der „sozialen Gemeinschaft“ im Sinne der Leistungslegende der EBM-Nr. 01410. Der Arzt sah diese nicht gegeben, wenn der Heimbetrieb auf mehrere unterschiedliche Stationen verteilt ist und jede Station über einen eigenen Eingang auf einer separaten Etage verfügt. Die KV war dagegen der Auffassung, dass der Begriff der sozialen Gemeinschaft sämtliche Bewohner eines Heimes umfasse, soweit ein Gemeinschaftsleben gepflegt werde.
SG Berlin: Nr. 01410 wurde zu Recht in Nr. 01413 umgewandelt
Das Gericht stellte fest, dass typische Alten- oder Pflegeheime dem Wortlaut der EBM-Nr. 01413 unterfallen. Es komme nicht darauf an, ob eine soziale Gemeinschaft vorliege, da der Begriff des Pflege- oder Altenheims mit Pflegepersonal alternativ neben dem Begriff der sozialen Gemeinschaft stehe. Eine Ausnahme hiervon sei dann gegeben, wenn die Bewohner eines Altenheims unter Umständen leben, die nicht dem typischen Alten- und Pflegeheim entsprechen, sondern eher mit denen eines Altenwohnheimes vergleichbar sind. Dies verneinten die Richter im zu beurteilenden Sachverhalt, da es an einer individuellen Aufenthaltsgestaltung und größerer Eigenverantwortung der Bewohner fehle: Die Möglichkeit der Selbstversorgung bestehe nicht, für die Bewohner erfolgt die Essenseinnahme überwiegend gemeinsam, Fernseh- und Aufenthaltsräume sind Gemeinschaftsräume, es werde ein organisiertes Freizeitprogramm angeboten.
Entscheidend sei, ob das Innenleben der betroffenen Heime durch einen umfassenden Versorgungsgedanken gekennzeichnet sei oder den Bewohner nur fakultative Angebote gemacht werden und diese ihren Alltag weitgehend selbstständig und eigenverantwortlich gestalten. Dies - mit Hinweis auf das Urteil - der KV zu vermitteln, bleibt indes die undankbare Aufgabe für den Arzt.
