05.04.2024 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

BSG bestätigt „4-3-2-1-Regel“ für EBM-Chronikerzuschläge endgültig

von Rechtsanwalt Sebo-Franz Krubally, D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, db-law.de

| Im Streit über die Abrechenbarkeit des Chronikerzuschlags nach der EBM-Nr. 03212 hat sich nun das Bundessozialgericht (BSG) abschließend mit der Sache befasst. Der in Streit stehende Chronikerzuschlag ist mittlerweile in den EBM-Nrn. 03220 und 03221 abgebildet. Die nach § 2 Abs. 2 der Chroniker-Richtlinie erforderliche Dauerbehandlung liegt demnach nur vor, wenn die zugrunde gelegte Dauerbehandlung bis in die Gegenwart durchgeführt wird. Weiterhin gilt außerdem: Die Behandlung muss wegen ein- und derselben Erkrankung über den Zeitraum von vier Quartalen mit drei Arzt-Patienten-Kontakten (APK) stattfinden, von denen mindestens zwei persönlich erfolgen (Beschluss vom 25.10.2023, Az. B 6 KA 4/23 B). Damit bestätigte das BSG die Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Berlin (Urteil vom 21.12.2022, Az. L 7 KA 49/19; siehe auch AAA 07/2023, Seite 9 ). |

Sachverhalt

Die Klägerin betreibt eine an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Poliklinik, in der sie unter anderem Frau Dr. R. beschäftigt. Frau Dr. R. behandelt schwerpunktmäßig diabetologische Erkrankungen.

Im Februar 2014 teilte die KV der Poliklinik im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung mit, dass Frau Dr. R mit dem Zeitaufwand für ihre Leistungserbringung in den Quartalen I/2010 bis IV/2012 den Höchstumfang ihrer Beschäftigung überschritten habe. Hierauf kürzte die KV das Honorar der Klägerin für diese Quartale um insgesamt rund 69.400 Euro. Nach der Begründung im Honorarrückforderungsbescheid sei zwar nach genauerer Prüfung keine Überschreitung des Höchstumfangs der Beschäftigung festzustellen. Dafür habe sich im Rahmen ergänzender Tatsachenfeststellung ergeben, dass Frau Dr. R den Chronikerzuschlag nach der Nr. 03212 in mehreren hundert Fällen je Quartal fehlerhaft abgerechnet habe (4.174 Fälle, im Schnitt 347 Fälle pro Quartal). Dementsprechend sei der Chronikerzuschlag in allen Behandlungsfällen zu kürzen, in denen die Behandlung der Patienten nicht in jedem der vier Quartale vor der Abrechnung durch die Poliklinik erfolgt sei.