24.07.2015 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Regionalisierung der Wirtschaftlichkeitsprüfung

von Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht Vera Glänzer,pwk & PARTNER Rechtsanwälte, Dortmund (www.pwk-partner.de)

| Im Bereich der Honorarverteilung hat der Gesetzgeber bereits mit dem Versorgungsstrukturgesetz zum Jahr 2012 eine Regionalisierung vorgenommen. Nunmehr verfolgt er mit dem Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) dieses Ziel auch im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfungen und schafft damit ab 2017 die Richtgrößenprüfung als Regelprüfung ab. Regionale Unterschiede bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise sind jedoch schon heute an der Tagesordnung. |

Regionale Unterschiede durch regionale Prüfordnungen

Maßgeblich für die Prüfung der Arzneimittelverordnungen sind die regionalen Prüfvereinbarungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Kostenträgern. § 106 SGB V und die bundeseinheitlichen Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) geben hierfür lediglich Rahmenbedingungen vor. Dies bewirkt, dass bereits bei der Richtgrößenprüfung, welche in den meisten KV-Bezirken vorrangig praktiziert wird, Unterschiede in der Ausgestaltung vorliegen.

In praxi ist dies etwa bei den sogenannten „amtlichen Praxisbesonderheiten“ spürbar. Die Vertragspartner der Prüfvereinbarungen sind gehalten, Verordnungsbereiche zu definieren, die von vornherein ohne gesondertes Vorbringen durch den betroffen Arzt als Praxisbesonderheiten anzuerkennen sind. Die Prüfvereinbarungen sehen hierfür unterschiedliche Vorgehensweisen vor: Teilweise werden die Praxisbesonderheiten anhand der Indikation ermittelt, die der Verordnung zugrunde liegt (dabei sind die jeweiligen Fälle häufig durch Symbolziffern bereits in der Abrechnung zu kennzeichnen) oder die Ermittlung erfolgt wirkstoffbezogen.