28.04.2016 · Fachbeitrag · GOÄ

Bei Abrechnung mit höheren Faktoren nicht von Beihilfe & Co. drangsalieren lassen!

von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

| Dass Nr. 1 GOÄ häufig mit einem höheren als dem 2,3-fachen Faktor berechnet werden kann und was man dabei beachten sollte, konnten Sie in AAA 04/2016, Seite 15 lesen. Trotz aller Sorgfalt passiert es dann aber trotzdem, dass Kostenträger den höheren Faktor nicht erstatten wollen. Wie kann man in diesen Fällen vorgehen? |

Einmal muss man sich rechtfertigen

Kostenträger, die die Erstattung (zunächst) verweigern, nutzen aus, dass die GOÄ den Arzt verpflichtet, die in der Rechnung angeführte Begründung „auf Verlangen“ näher zu erläutern (§ 12 Abs. 3 Satz 2). Eine solche „nähere Erläuterung“ wird dem Patienten gegenüber als kostenfrei zu erbringende „Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag“ angesehen. Dieser Umstand weist schon darauf hin, dass die „nähere Erläuterung“ keiner umfangreichen Stellungnahme bedarf.

• Beispiele

Nr. 1 GOÄ wurde mit der Begründung „Erstanamnese“ gesteigert. Die „nähere Erläuterung“ könnte z. B. lauten: „Bei der durchgeführten Erstanamnese wurden nicht nur aktuelle Aspekte, sondern u. a. auch Vorerkrankungen und Vorbehandlungen berücksichtigt. Dass dies ein zulässiger Grund für die Bemessung der Nr. 1 mit höherem Faktor ist, wird z. B. in der Veröffentlichung der BÄK im DÄB vom 29. Oktober 2004 (GOÄ-Ratgeber) bestätigt.“

Oder (bei einer Verbrühung) wurde Nr. 5 GOÄ mit der Begründung „Untersuchung in mehreren Organgebieten“ gesteigert. Eine mögliche Erläuterung wäre: „Aus der in der Rechnung angeführten Diagnose ist ersichtlich, dass Untersuchungen an beiden Händen und Unterarmen erfolgten. Dies ist bezogen auf die Leistung einer symptombezogenen Untersuchung nach Nr. 5 GOÄ überdurchschnittlich umfangreich“.