30.09.2015 · Fachbeitrag · Abrechnungsprüfung

KV darf Honorar für versehentlich falsche EBM-Nr. nicht vollständig zurückfordern

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für MedR Dr. Matthias Kronenberger, Kanzlei Dierks + Bohle Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, www.db-law.de

| Hat ein Vertragsarzt nachweislich nur aufgrund schlichten Versehens eine EBM-Nr. fehlerhaft angesetzt, darf die Kassenärztliche Vereinigung (KV) nur den Differenzbetrag zwischen angesetzter und tatsächlich entstandener Gebührenordnungsposition (GOP) einfordern. Die KVen seien in diesen Fällen gehalten, eine Umsetzung in die tatsächlich entstandene GOP vorzunehmen (Sozialgericht Gotha [SG], Urteil vom 14.1.2015, Az. S 7 KA 7356/11). |

Hintergrund

Nach ständiger BSG-Rechtsprechung erfolgen nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellungen gemäß § 106a SGB V grundsätzlich unabhängig von der Frage, wer Schuld an der fehlerhaften Abrechnung ist. Einzige Voraussetzung für die Richtigstellung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheids.

Etwas anderes gilt nur dann, wenn die KV den gesamten Honorarbescheid für ein Quartal allein deshalb aufhebt, weil die Abrechnungs-Sammelerklärung unrichtig ist und den Bescheid im Rahmen ihres weiten Schätzungsermessens neu festsetzt (zum Beispiel pauschal auf den Fachgruppendurchschnitt kürzt). Damit dies geschehen kann, muss zumindest eine einzelne EBM-Ziffer grob fahrlässig falsch abgerechnet werden. Fälle schlichten Versehens (leichte Fahrlässigkeit) beeinträchtigen indessen die Garantiewirkung der Abrechnungs-Sammelerklärung nicht und berechtigen daher allein zur Richtigstellung der festgestellten Abrechnungsfehler (BSG, Urteil vom 17.9.1997, Az. 6 Rka 86/95).