20.12.2013 · Fachbeitrag · Plausibilitätsprüfung

Chirurg weist vor Gericht schnellere Leistungserbringung in Relation zu Prüfzeiten nach

von RA, FA für MedR und für StrafR Ralph Leibecke, Kanzlei Vesting Gerhardy, Göttingen, www.vesting-gerhardy.de 

| Das Sozialgericht (SG) Gotha hat mit zwei Urteilen vom 13. März 2013 (Az. S 2 KA 5680/09 und 5681/09) den Klagen eines Facharztes für Chirurgie stattgegeben, der sich gegen Honorarabänderungs- und Rückforderungsbescheide infolge einer Plausibilitätsprüfung zur Wehr gesetzt hatte. Der Arzt hatte zur Überzeugung des SG Gotha den Nachweis erbracht, bestimmte Operationsleistungen schneller zu erbringen als in den Prüfzeiten verankert. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) hat Berufung zum LSG eingelegt.N |

Der Fall

Ein Facharzt für Chirurgie wandte sich gegen Abänderungs- und Rückforderungsbescheide, mit denen die KV Thüringen meinte, Honorare für die Jahre 2002, 2003 und das Quartal 1/2004 wegen angeblicher Implausibilität der Quartalsabrechnungen einbehalten zu können.

Die KV begründete ihr Vorgehen damit, dass die Auswertung der jeweiligen Tagesprofile begründete Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Abrechnungen ergeben habe. Die auf Basis von Tagesprofilzeiten (ohne Quartalsleistung) ermittelte tägliche Arbeitszeit übersteige den anzuerkennenden üblichen Arbeitsaufwand von 12 Stunden. Für die Tagesprofile wurden die vom Vorstand der KV Thüringen festgelegten Prüfzeiten berücksichtigt. Es seien anhand der Tagesprofile Tage mit Arbeitszeiten von über 20 Stunden zu verzeichnen. Aufgrund der durchgeführten Abrechnungsprüfung stehe zur Überzeugung des Vorstands der KV fest, dass bestimmte Behandlungen in dem abgerechneten Maß nicht so bzw. nicht vollständig erbracht worden sein könnten. Insofern seien die Abrechnungen als rechtswidrig anzusehen.