· Fachbeitrag · Plausibilitätsprüfung
LSG-Urteil: KV darf Arzt nicht einfach Fehler unterstellen
von RAin Mandy Müssig, FAin für Medizinrecht, pwk & PARTNER, Dortmund
| Eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) darf nicht ohne Weiteres von einem fehlerhaften Quartal auf weitere schließen, ohne nicht wenigstens für jedes der betroffenen Quartale den Nachweis für mindestens eine unrichtige Abrechnung zu erbringen (LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 28.1.2013, Az. L 3 KA 34/12 B ER). |
KV mutmaßte fehlerhafte Abrechnung
Eine KV forderte von einer Ärztin aufgrund einer Plausibilitätsprüfung Honorar zurück und begründete die Kürzung damit, dass die Ärztin in jedem der betroffenen Quartale ärztliche Leistungen in mindestens einem Behandlungsfall grob fahrlässig falsch abgerechnet habe. Beanstandet wurde eine unvollständige oder eine Leistungserbringung ohne Indikation sowie bei einigen Leistungen eine unzureichende Dokumentation. Hiergegen wandte sich die betroffene Ärztin.
Bloße Behauptung reicht für Honorarkürzung nicht aus
Das LSG gab der Ärztin recht und stellte fest, dass eine Honorarberichtigung nur möglich sei, wenn sich aus dem Rückforderungsbescheid für jedes der betroffenen Quartale der Nachweis für mindestens eine unrichtige Abrechnung ergebe.
Es reiche nicht aus, wenn die KV den Behandlungsfall und die GOP bezeichnet, den Fehlansatz des Arztes aber nur behauptet. Vielmehr müssten in der Begründung der KV Tatsachen bzw. Beweismittel angegeben werden, aus denen sich die Fehlerhaftigkeit und die grobe Fahrlässigkeit ergebe. Hinsichtlich der bemängelten Dokumentation der Leistungserbringung bzw. deren Ergebnisse stellte das LSG zudem fest, dass bei lediglich nicht ausreichend dokumentierten Leistungen die Annahme eines Fehlansatzes aufgrund grober Fahrlässigkeit nicht gerechtfertigt sei.
PRAXISHINWEIS | Das LSG stellt ausdrücklich klar, dass die KV nicht ohne Weiteres von einem fehlerhaften Quartal auf weitere schließen darf, ohne dass nicht wenigstens für jeweils einen Behandlungsfall der Nachweis der Fehlerhaftigkeit vorliegt. Dies stellt aber derzeit durchaus gängige Praxis bei den KVen dar, die in der Regel ein Quartal des Arztes genau prüfen und dann davon ausgehen, dass insofern Rückschlüsse auf alle weiteren Quartale gezogen werden können. Der betroffene Arzt sollte daher den Honorarrückforderungsbescheid hinsichtlich der Feststellungen der KV zum Grund der Honorarrückforderung sowie insbesondere hinsichtlich der zugrunde liegenden Beweise genau lesen. Zudem ist zu beachten, dass in den Fällen, in denen eine medizinische Behandlung ohne erforderliche medizinische Indikation erbracht wurde, nur dann eine unrichtige Abrechnung anzunehmen ist, wenn die Behandlung erkennbar keinen Nutzen hatte. |
