· Fachbeitrag · Rechtsprechung
Urteile zur Abrechnung auf den Punkt gebracht
von RA, FA Medizinrecht, Mediatorin Mareike Piltz, Kanzlei Rödl & Partner, Nürnberg (www.roedl.de)
| An dieser Stelle bietet Ihnen AAA jeden Monat wichtige Urteile zum Thema „Abrechnung“ kurz und knapp auf den Punkt gebracht. |
Kassenabrechnung und IGeL in ein und derselben Behandlung
Eine Ultraschalluntersuchung nach Einlegen eines Intrauterinpessars (IUP) ist auch dann nach dem EBM abrechenbar, wenn das Einlegen des IUPs keine Leistung der GKV war (Sozialgericht [SG] Stuttgart, Urteil vom 8.11.2011, Az: S 20 KA 378/08).
Im konkreten Fall setzten Gynäkologinnen bei Patientinnen, die bereits das 20. Lebensjahr vollendet hatten, ein IUP ein. Im Anschluss nahmen sie eine Ultraschallkontrolle vor, die sie nach der Ziffer 01831 EBM abrechneten. Die KV strich deren Ansatz im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Berichtigung, denn die EBM-Ziffer 01832 enthält die Beschränkung, dass das Einlegen, Wechseln oder Entfernen eines IUP nur bei Frauen bis zum vollendeten 20. Lebensjahr vergütet wird. Dagegen klagten die Ärztinnen. Das SG entschied zugunsten der Behandlerinnen, dass die Streichung der Ziffer 01831 EBM aufgrund des Alters der Patientinnen nicht rechtmäßig sei. Die sonographische Kontrolle nach Applikation eines IUP sei auch dann als Kassenleistung abrechenbar, wenn dies beim Einlegen des IUP wegen des Alters der Patientin nicht der Fall war. Die Kosten für Mittel und deren Applikation hingen jedoch nicht mit den Kosten für die Überwachung zusammen und seien strikt voneinander zu trennen.
Wahlleistung muss persönlich erbracht werden
Ein psychiatrischer Wahlarzt kann seine Leistungen nur dann als ärztliche Wahlleistung mit den entsprechend höheren Sätzen abrechnen, wenn er die Leistungen auch durch eigenes Tun persönlich geprägt hat (Oberlandesgericht [OLG] Oldenburg, Urteil vom 14.12.2011, Az: 5 U 183/11).
Der ärztliche Direktor eines psychiatrischen Krankenhauses schloss mit einer Patientin eine Wahlleistungsvereinbarung, welche die entsprechend höheren Vergütungssätze beinhaltete. Die tatsächliche Behandlung wurde aber von einem anderen Arzt vorgenommen, der ärztliche Direktor überwachte die Behandlung lediglich in den täglichen Teamsitzungen. Nach Einreichen der ärztlichen Wahlarzt-Rechnung beglich die Versicherung der Patientin ausschließlich die gesetzlichen Vergütungssätze. Dagegen klagte die Patientin. Sowohl das Landgericht als auch das OLG bestätigten das Vorgehen der Versicherung und wiesen die Forderung der Patientin zurück. Zur Begründung führte das OLG an, dass es zur Erfüllung der Verpflichtung aus dem Wahlarztvertrag erforderlich sei, dass der (Chef-)Arzt durch eigenes Tätigwerden der wahlärztlichen Behandlung sein persönliches Gepräge gibt. Tägliche Supervision der eigenverantwortlich durch Dritte durchgeführten Behandlungsmaßnahmen reichten nicht aus, um die Maßnahmen zu seinen eigenen zu machen.
