19.02.2016 · Fachbeitrag · Sozialrecht

Disziplinarstrafen drohen auch bei (nur) fahrlässigen Abrechnungsfehlern

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Christian Pinnow, Dierks + Bohle Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Düsseldorf, www.db-law.de

| Viele Vertragsärzte fürchten sich vor Honorarrückforderungen, wenn die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Fehler in der Abrechnung entdeckt. Neben den bloßen Honorarrückforderungen besteht aber auch immer die Gefahr, einem Disziplinarverfahren ausgesetzt zu werden, dessen Folge ein Bußgeld oder - im schlimmsten Fall i- sogar das Ruhen der Zulassung sein kann. Disziplinarmaßnahmen können aber nicht nur bei vorsätzlich fehlerhaften Abrechnungen ergehen, sondern auch bei Fahrlässigkeit, wie ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) NRW vom 8. Juli 2015 zeigt (Az. L 11 KA 63/13). |

Der Fall

Das LSG hatte sich in seinem Urteil mit einem Disziplinarverfahren einer KV und seinen Sanktionen zu befassen. Die KV hatte Plausibilitätsprüfungen nach Zeitprofilen durchgeführt und an einigen Tagen ganz erhebliche Zeitüberschreitungen festgestellt. Der Vertragsarzt verteidigte sich damit, dass er die Abrechnung von einem Mitarbeiter vornehmen lasse und er die erstellte Abrechnungssammelerklärung vor der Unterschrift und Abgabe an die KV nicht mehr vollständig geprüft habe. Erst nach dem Hinweis der KV habe der Vertragsarzt festgestellt, dass er bei den abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) an sich zwar alle obligaten Leistungsinhalte und die Leistungen in nicht zu beanstandeter Weise erbracht hatte, aber die GOPen unter einem anderen Datum in die Abrechnungssammelerklärung aufgenommen worden seien, als dem Datum der tatsächlichen Leistungserbringung. Diese falschen Daten führten dazu, dass die KV bei der Plausibilitätsprüfung eine erhebliche Überschreitung der Zeitprofile feststellte. Die KV forderte nicht nur Honorare zurück, sondern eröffnete auch ein Disziplinarverfahren. Dessen Ergebnis war die Festsetzung einer Geldbuße in Höhe von 5.500 Euro für die über vier Quartale nachgewiesene fehlerhafte Abrechnung.

Die Entscheidung des LSG

Gegen die Disziplinarentscheidung wandte sich der Vertragsarzt mit Widerspruch und Klage. Beide blieben vor dem Sozialgericht erfolglos. Auch das LSG bestätigte mit seinem Urteil in der Berufungsinstanz das Vorgehen der KV. Das Gericht entschied: Es ist zum einen eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten, eine falsche Abrechnungssammelerklärung abzugeben. Eine solche Pflichtverletzung berechtige die KV zu Disziplinarmaßnahmen. Zum anderen kann sich der Vertragsarzt nicht erfolgreich damit verteidigen, dass er nur fahrlässig gehandelt habe, weil er die Abrechnungssammelerklärung nicht persönlich erstellt und vor der Unterschrift nicht kontrolliert habe. Das Gericht begründete seine Entscheidung damit, dass die Abgabe der Abrechnungssammelerklärung und die damit verbundene Erklärung ihrer Richtigkeit eine so wesentliche vertragsärztliche Pflicht sei, dass sich der Vertragsarzt nicht dadurch von der Verantwortung für die fehlerhafte Abrechnungssammelerklärung befreien könne, dass er auf die Fehler eines Mitarbeiters verweist.