· Fachbeitrag · Vertragsarztrecht
Ärzte betreiben Praxisgemeinschaft nur zum Schein und müssen 61.000 Euro zurückzahlen
von RA, FA MedR Philip Christmann, Berlin/Heidelberg, christmann-law.de
| Durch Stichprobenprüfungen können die KVen relativ einfach herausfiltern, welche Patienten in einer Praxisgemeinschaft doppelt, gemeinsam bzw. überschneidend behandelt wurden. Dies ist auch der Fall, wenn ein Kollege der Praxisgemeinschaft vertretungsweise die Betreuung der Patienten eines anderen Arztes übernimmt, während dieser operiert. Eine chirurgische Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) kostete dieses Vorgehen über 61.000 Euro. Das Sozialgericht (SG) Marburg bestätigte die Honorarrückforderung der KV (Gerichtsbescheid vom 01.10.2019, Az. S 12 KA 2/18). |
Sachverhalt
Eine BAG mit drei Ärzten klagte gegen die Honorarrückforderung der KV. Die zuvor durchgeführten patientenbezogenen Plausibilitätsprüfungen ergaben im fraglichen Zeitraum einen Anteil gemeinsamer Patienten mit einem weiteren ‒ vorgeblich in Praxisgemeinschaft tätigen ‒ Arzt zwischen 13,40 und 17,87 Prozent. Zudem sollte die Betreuung der Patienten während der OP-Tätigkeit eines Kollegen von den anderen Kollegen vertretungsweise übernommen werden.
Entscheidungsgründe
Das SG hielt die Klage der BAG für unbegründet. Verräterisch sei insbesondere das häufige taggleiche Einlesen der Versichertenkarten in beiden Praxen gewesen. Ein Einlesen der Daten der Krankenversichertenkarte vor Erbringung einer Leistung (Vorabeinlesung) im Rahmen einer Praxisgemeinschaft ist, wenn es nicht nur in ganz vereinzelten Fällen vorkommt, ein deutliches und kaum zu widerlegendes Indiz für das Vorliegen einer tatsächlichen BAG. Aus Sicht des Gerichts habe die Praxis auch selbst zugestanden, dass sie die Praxisgemeinschaft organisatorisch wie eine BAG führe. So sei die Behandlung nicht strikt zwischen beiden Praxen getrennt verlaufen, sondern die fachliche Qualifikation oder der Schwerpunkt des jeweiligen Arztes seien maßgeblich gewesen. Eine solche Arbeitsteilung sei zwar innerhalb einer BAG, jedoch nur sehr begrenzt innerhalb einer Praxisgemeinschaft möglich.
PRAXISTIPPS | Ärzte in Praxisgemeinschaften sollten regelmäßig prüfen, wie hoch der Anteil der Patienten ist, die in beiden Praxen behandelt werden ‒ auffällig wird es i. d. R. ab 20 bzw. 30 Prozent. Der vorliegende Fall zeigt aber, dass auch niedrigere Prozentanteile in Kombination mit weiteren Auffälligkeiten (hier: taggleiches Einlesen der Versichertenkarte) problematisch ist. Gefährlich ist zudem die gemeinsame Behandlung von Patienten. In derartigen Fällen ist die gesamte Abrechnung falsch und die KV darf schätzen. Praxisgemeinschaften sollten folgende Punkte beachten:
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