03.09.2012 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Keine Verjährungsunterbrechung bei bloßer Prüfankündigung

von RA Nico Gottwald, Ratajczak & Partner, Sindelfingen, www.rpmed.de

| Wird eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nur angekündigt, aber nicht innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist durchgeführt, darf kein Regress mehr festgesetzt werden. Der Lauf der 4-Jahres-Frist wird durch eine unbegründete Prüfankündigung nicht gehemmt. Dies entschied das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 15. August 2012 (Az: B 6 KA 45/11 R). |

Klägerin erhielt Regressbescheid erst nach mehr als 4 Jahren

Die klagende Vertragsärztin wurde mit Schreiben vom 6. Juni 2002 darüber informiert, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ihrer Verordnungsweise im Quartal 2/2001 beabsichtigt sei. Wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln verhängte der Prüfungsausschuss einen Regress gegen die Klägerin. Der entsprechende Bescheid wurde ihr am 16. November 2005 zugestellt. Die Vertragsärztin wendete sich mit Widerspruch und Klage gegen den Regressbescheid. Das Sozialgericht (SG) Mainz hob den Regress auf. Der Bescheid sei der Klägerin erst nach Ablauf der nach der Rechtsprechung vorgesehenen vierjährigen Verjährungsfrist zugegangen. Die Frist habe mit Erhalt des Honorarbescheids für das Quartal 2/2001 begonnen. Diesen Honorarbescheid habe die Klägerin spätestens am 15. November 2001 erhalten. Damit endete die Frist, innerhalb derer ein Regress aufgrund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung möglich gewesen wären, am 15. November 2005. Der Regressbescheid, der der Klägerin ausweislich des Einschreibens mit Rückschein erst am 16. November 2005 zuging, war daher verspätet und nicht mehr zulässig.

BSG: Ankündigung der Prüfung reicht nicht aus, Verzögerung muss begründet werden

Nachdem das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz das Urteil des SG Mainz im Berufungsverfahren wieder aufhob, musste das BSG entscheiden. Das BSG gab der Vertragsärztin Recht: Die bloße Ankündigung, dass eine Prüfung durchgeführt werden solle, könne die vierjährige Ausschlussfrist nicht hemmen. Der Prüfausschuss hätte zusätzlich begründen müssen, weshalb die Prüfung nicht umgehend in Gang gesetzt und zeitnah abgeschlossen werden könne. Ohne einen berechtigten und dem betroffenen Vertragsarzt gegenüber zutreffend dargelegten Grund für eine Aussetzung oder Verzögerung des Prüfverfahrens, könne der Prüfausschuss eine von ihm selbst zu beachtende Ausschlussfrist nicht wahren oder hemmen.