27.11.2018 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Untätigkeit der Krankenkasse führt zur Regresskürzung für Vertragsarzt

von RA Dr. Tim Oehler, Lehrbeauftragter der Universität Witten/Herdecke, Wallenhorst

| Rückforderungen gegenüber einem Vertragsarzt können über viele Jahre eine enorme Höhe erreichen. Jedes „unwirtschaftliche“ Quartal erhöht die Gesamtforderung. Der Vertragsarzt kann dies selten verhindern, weil ihm Abrechnungsstatistiken oder die Grundvorwürfe nicht bekannt sind. Leuchtet allerdings die „Alarmlampe“ für unwirtschaftliches Verhalten bei der Krankenkasse auf, muss sie unwirtschaftliche Verordnungen zeitnah abwehren und kann Regressforderungen nicht einfach „auflaufen“ lassen, dies gebietet ihre Schadensminderungspflicht. Tut sie dies doch, kann die Kassenärztliche Vereinigung (KV) diese Leistungen nicht regressieren (Sozialgericht [SG] Düsseldorf, Urteil vom 15.08.2018, Az. S 2 KA 27/17). |

Der Sachverhalt: Erhöhte Heilmittel-Verordnung

Eine orthopädische Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) klagte gegen einen Regress. Grundlage war die Überprüfung von Heilmittel-Verordnungen gegenüber einer Patientin. Dieser Patientin wurde unter dem Indikationsschlüssel EX3d insgesamt 31 Mal standardisiert eine Heilmittel-Kombination (D1) außerhalb des Regelfalls verordnet, wovon 21 Verordnungen über sechs Einheiten und zehn Verordnungen über zehn Einheiten gingen. Betroffen war der Zeitraum vom 05.11.2012 bis 22.03.2016, den eine Krankenkasse im Juli 2016 geprüft haben wollte. Gegen die BAG wurde ein Regressbetrag i. H. v. 7.217,84 Euro festgesetzt.

Die Entscheidung: Verstoß gegen Heilmittel-Richtlinie

Die gegen den Regress erhobene Klage hatte überwiegend Erfolg. Der Regressbetrag wurde um 4.611,78 Euro (also nahezu um zwei Drittel) gekürzt. Das SG hat hervorgehoben, dass Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung zwar auch befugt sind, Regresse wegen einer unzulässigen Verordnung von Heilmitteln festzusetzen. Allerdings wäre der Regress nur zu einem Drittel begründet. Denn zunächst einmal wäre es grundsätzlich richtig, dass bei einem Regelfall innerhalb der Diagnosegruppe EX3 maximal zehn Einheiten für standardisierte Heilmittelkombinationen verordnet werden dürften.