16.11.2017 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Vorsicht bei Richtgrößenvereinbarungen!

von Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht Taisija Taksijan, LL.M., DIERKS+BOHLE Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, www.db-law.de

| Überschreitet der Vertragsarzt individuell vereinbarte Richtgrößen, ist der komplette Mehraufwand von ihm ohne „Toleranzbereich“ zu erstatten. Weitere Praxisbesonderheiten können nicht berücksichtigt werden (Sozialgericht [SG] Dresden, Urteil vom 26.07.2017, Az. S 18 KA 11/14 R). |

Der Fall

Der Entscheidung lag die Klage eines Facharztes für Haut- und Geschlechtskrankheiten gegen einen Regressbescheid wegen Überschreitung von individuellen Arzneimittelrichtgrößen im Jahr 2010 zugrunde. Um einen drohenden Regress infolge einer Richtgrößenprüfung betreffend das Jahr 2007 abzulösen, hatte die zuständige Prüfungsstelle dem später klagenden Arzt den Abschluss einer Vereinbarung praxisindividueller Richtgrößen angeboten (§ 106 Abs. 5d SGB V alte Fassung). Der Arzt hatte die angebotene Vereinbarung unterschrieben, die vereinbarten Richtgrößen im Jahr 2010 jedoch überschritten. Die Prüfungsstelle setzte daraufhin auf Grundlage der tatsächlichen Bruttoverordnungskosten des Arztes und der vereinbarten Richtgrößen einen Regress über rund 290.000 Euro fest.

• Hintergrund

Nach § 106 Abs. 5d SGB V (a. F.) war kein Regress festzusetzen, wenn die Prüfungsstelle mit dem Arzt eine individuelle Richtgröße vereinbart, die eine wirtschaftliche Verordnungsweise unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten gewährleistet. Der Arzt musste sich verpflichten, ab dem auf die Vereinbarung folgenden Quartal bei Überschreitung der Richtgröße den Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten. Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurde die Richtgrößenprüfung als gesetzliche Regelprüfmethode abgeschafft. Für Prüfzeiträume ab 2017 ist es den regionalen Vertragspartnern (den KVen und Landesverbänden der Kassen) überlassen, Prüfsysteme zu vereinbaren. Während in einigen Bezirken noch Richtgrößenprüfungen vorgesehen sind, werden diese in anderen Bezirken durch andere Prüfsysteme abgelöst.