· Fachbeitrag · Vertragsarztrecht
Wirtschaftlichkeitsprüfung ‒ jeder in seinem Zuständigkeitsbereich …
von RAin Constanze Barufke, D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, db-law.de
| Die Prüfgremien (Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss, gemeinsam gebildet durch die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie die KVen) überprüfen neben der Wirtschaftlichkeit der verordneten Leistungen (z. B. Arzneimittel-Verordnungen) auch die wirtschaftliche Erbringung ärztlicher Leistungen. Ob abgerechnete ärztliche Leistungen EBM-konform erbracht wurden, ist dagegen nicht originärer Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung ‒ zuständig für diese Frage sind die KVen. Diese Abgrenzung verdeutlicht ein Urteil des Sozialgerichts (SG) Berlin vom 13.03.2019, Az. S 83 KA 328/17. |
Sachverhalt
Das SG hatte über eine im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgte Honorarkürzung zu entscheiden. Der klagende Hausarzt rechnete u. a. den Chronikerzuschlag nach EBM-Nr. 03212 weit überdurchschnittlich ab. Gemäß der Leistungsbeschreibung des EBM kann der Zuschlag für die Behandlung eines Versicherten „mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankungen“ angesetzt werden. Die sog. Chroniker-Richtlinie definiert, wer als schwerwiegend chronisch krank gilt. Die Prüfgremien zweifelten an, dass diese Voraussetzungen bei den vom Arzt behandelten Patienten erfüllt waren. Nachträglich vom Arzt gelieferte Erklärungen, welche Diagnosen/Indikationsaufträge vorgelegen haben, konnten keine Berücksichtigung finden.
Entscheidungsgründe
Auf die Frage, ob nachträgliches Vorbringen zu Diagnosen und Indikationen zu berücksichtigen sei, kommt es nach Ansicht des SG Berlin jedoch nicht an. Es fehle bereits an der Zuständigkeit der Prüfungsstelle bzw. des Beschwerdeausschusses. Bei der Prüfung sei es einzig darum gegangen, ob die Abrechnungen der EBM-Nr. 03212 in Übereinstimmung mit dem Regelwerk des EBM erfolgt seien ‒ nämlich, ob die Behandlung von Versicherten erfolgte, bei denen eine schwerwiegende chronische Krankheit vorliegt. Dies sei jedoch nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung, sondern der den KVen obliegenden Abrechnungsprüfung. Das SG gab der Klage des Arztes daher statt und hob die Honorarkürzung auf.
MERKE | Beruft sich der Arzt darauf, dass die bei ihm durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprüfung faktisch eine reine Abrechnungsprüfung ist, ist die Gefahr eines Regresses dennoch nicht gebannt. Die Prüfungsstelle muss das Verfahren dann zwar abschließen, kann der KV jedoch Gelegenheit zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung geben. Dafür kann es dann aber möglicherweise zu spät sein, denn nach Inkrafttreten des TSVG sind Honorarkürzungen nur innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides zulässig. |
