09.01.2017 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Zeitbezogene Plausibilitätsprüfung kann zum Zulassungsentzug führen

von RA Benedikt Büchling und RA, FA für MedR Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

| Für Vertragsärzte gilt das Gebot peinlich genauer Abrechnung. Als Nachweis für eine Falschabrechnung genügt bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag. Wiederholt unkorrekte Abrechnungen können in Einzelfällen die Zulassungsentziehung rechtfertigen. Dies gilt etwa dann, wenn ein Arzt unter anderem wiederholt Leistungen bei bereits verstorbenen Patienten abrechnet, die zeitbezogenen Quartals- und Tagesprofile erheblich überschreitet und weitere Abrechnungsverstöße über mehrere Quartale auftreten (Sozialgericht [SG] Marburg, Urteil vom 07.09.2016, Az. S 12 KA 179/16). |

Der Fall

Nach Einleitung mehrerer Plausibilitätsverfahren wegen Überschreitung der Quartalsprofilzeiten setzte die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Hessen gegen den betroffenen Arzt Honorarrückforderungen in Höhe von ca. 200.000 Euro für die Quartale II/2008 bis III/2013 fest. Zusätzlich forderte die KV Honorar für die Quartale I/2009 bis II/2011 zurück, in denen der Arzt in mehreren Behandlungsfällen Leistungen von bereits Verstorbenen abgerechnet hatte.

Die KV machte eine Verdachtsmitteilung wegen Falschabrechnung gegenüber der Staatsanwaltschaft, die Mitte 2016 Anklage erhob. Weiter beantragte die KV die Durchführung eines Disziplinarverfahrens. Der Disziplinarausschuss gab das Verfahren an den Zulassungsausschuss mit dem Antrag ab, ein Verfahren auf Entziehung der Zulassung zu eröffnen, weil die einzelnen Pflichtverstöße nicht angemessen durch eine Disziplinarmaßnahme geahndet werden könnten.